Abstract

Objective. 尿管骨盤接合部閉塞症（UPJO）は症候性尿管閉塞の一般的な原因である。 本研究の目的は、UPJO患者に対する腹腔鏡下腎盂形成術の治療成績を評価することである。 患者と方法 腹腔鏡下腎盂形成術を行ったUPJO患者47名の診療報告をレトロスペクティブに分析した。 すべての患者は2004年から2011年の間に当センターから募集した。 結果は以下の通り。 我々は47人の患者を評価した。 平均年齢は36歳、平均在院日数は3.6日であった。 42例（79％）は疼痛を有し、46例（98％）は水腎症と診断された。 19名（40%）は患部の腎機能が40%以下であり，49%は腎臓スキャンによる排液障害があった． 術後の疼痛スコアと腎スキャン排水の有意な改善はそれぞれ92%と47%に認められた。 腎機能の改善＜3286＞10％は11例（23％），安定は31例（66％），悪化＜3286＞10％は5例（11％）であった。 性別，年齢と転帰の間に相関は認められなかった。 結論 UPJOに対する腹腔鏡下腎盂形成術は、大多数の患者で疼痛の緩和と腎機能の維持・改善をもたらす。 全体として腹腔鏡下腎盂形成術はUPJOに対する有効な治療法である。

1. はじめに

尿管・骨盤接合部閉塞（UPJO）は、特発性、異所性、または異常な血管の圧迫によるもので、泌尿器科領域ではよくある問題である。 未治療の場合、腎不全、尿路感染症、尿路結石、痛みなどの症状を引き起こすことがある。 外科的再建は治療のゴールデンスタンダードであり、外科的介入にはいくつかのオプションがあります。 泌尿器科的治療

今日、泌尿器科的治療のほとんどは逆行性尿管鏡下内視鏡切除術として行われている。 しかし、経皮的前行程として、内視鏡的尿管切開術や内視鏡的形成術が行われることもある。 または、焼灼ワイヤーバルーンを用いて閉塞部を拡張することもあります。 腎盂形成術

この手術は、開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術のいずれでも行うことができます。 腹腔鏡下での標準的なアプローチは経腹膜ですが、後腹膜アプローチ、前部腹膜外アプローチ、腹腔鏡下単回手術アプローチ、ロボット支援アプローチで行うことができます。 最も広く用いられているのはAnderson-Hynes腎盂形成術、あるいはFoley Y-V形成術のような非開腹法の一つである。 Culp-DeWeerd spiral flap pyeloplasty, Scardino-Prince Vertical Flap, Davis intubated ureterotomy, and ureterocalicostomyなどの方法も使用可能である。 図1に腹腔鏡下でのアプローチを示す。

1.3. 腎摘出術

この治療法が選択されることはほとんどなく、患部の腎臓が機能していない場合、患者に症状がある場合、他の治療法が好ましくない場合にのみ行われる。

腎盂形成術は現在UPJOのほとんどのケースに対する標準治療である。

従来は開腹腎盂形成術が行われていたが、最小侵襲手術技術の開発により、腹腔鏡下で行うことが標準となっている。

欧州泌尿器科学会はガイドラインで、腹腔鏡下アプローチによる腎盂形成術を標準治療とすべきと勧告した。

2015年にはデンマークで低侵襲手術として一次的に腎盂形成術が計120例行われました。

本研究の目的は、当センターで腹腔鏡下腎盂形成術を受けたUPJO患者の自覚症状および客観的転帰を評価することにあります。

2 患者と方法

本研究は、腹腔鏡下腎盂形成術を行ったUPJO患者の診療報告書をレトロスペクティブに分析したもので、Anderson-Hynesのdismembered technique、またはnondismbered techniqueとしてY-V or flap-plasty を用いて行った。 すべてのカルテは当センターから収集した。 2004年から2011年の間にオールボー大学病院泌尿器科で収集されたすべての診療報告を対象とした。 対象患者は全員UPJOであり、主に脇腹痛、慢性尿路感染症、尿路結石などの自覚症状により診断され、静脈内尿管造影により診断が確定された。

手術の適応は、脇腹痛、尿路感染、腎機能低下、利尿剤腎スキャンでモニタリングした経時的腎機能低下などの症候性UPJOとした。

術前に症状があった患者にはすべて膀胱鏡下でダブルJステントを挿入した手術を実施した。

全例に腹腔鏡手術で腎盂形成術を行い、従来の腹腔鏡手術とロボットアシスト手術のいずれかを行った。 術式は術者によるが、一般的に血管異常のある患者にはAnderson-Hynes法による腎盂形成術を行った。 残りの血管異常のない患者には、閉塞の大きさや病態、術者に応じて、Anderson-Hynes法、Y-V法、flap-plastyのいずれかを行った。

手術中は、すべての患者にdouble-J stentをルーチンに挿入し、フォローアップ時にstentは除去した。

フォローアップでは、患者の自覚症状と、尿管造影と腎スキャンでモニターした客観的な結果を評価した。 結果

腎盂形成術を受けた合計56人の患者のカルテを調べた。9人は開腹手術を受けたので除外し、47人が評価可能で、女性24人と男性23人であった。 47名の患者全員の性別，年齢，平均在院日数が明らかになった（表1）。 手術時の患者の年齢は15歳から73歳であり、平均年齢は36歳であった。

平均在院日数は3.6日で、2日から8日の幅があった。

腎盂形成術後の転帰を評価するために、術後の症状や客観的所見を確認した(図2)。

術前の自覚症状は79%が脇腹痛が主であった． 術前の画像診断で水腎症が診断されたのは98%であった。 腎機能検査では64%が患部腎の45%を吹き飛ばし，40%以下は40%にみられた。 腎走査排水障害は49%に認められた。

経過観察までの平均日数は45,5日で、18日から151日の幅があった。

手術後の結果を図3に示した。

術後疼痛スコアと腎スキャン排水はそれぞれ92%と47%に有意な改善を認めた。 術後の画像診断では65%に改善が見られた。

腎機能が10%以上改善したのは11名(23%)で、31名(66%)は安定、5名(11%)は10%悪化した。

性別や年齢と手術成績の相関は見られなかった。 さらに1名は術後疼痛が強く再手術となった。 議論

本研究では、腹腔鏡下腎盂形成術はUPJOに対する有効な治療法であり、疼痛と腎スキャン排水がそれぞれ92%と47%で有意に改善したことを明らかにした。 この結果は、研究対象が47人と非常に少ないことを考慮しなければならない。

この研究は、診療報告書に基づいたレトロスペクティブな分析として行われ、限界がある。 自覚症状や客観的症状に関する標準化がなされていない。

尿路造影は異なる放射線科医によって実施・記載され、水腎症の度合いに関する基準や測定はなかった。 さらに、UPJOの原因となっている病因や使用した手術法にも違いはありませんでした。

我々の結果は、腹腔鏡下腎盂形成術の全体的な効果を88%の患者で示したWangらによる最近のメタアナリシスと同等です。

最近の研究では、従来の開腹手術法と最小侵襲手術の比較において同様の結果が得られ、全体の成功率に統計的有意差はありませんでした。

いくつかの研究では、低侵襲手術として腎盂形成術を受けたUPJOの成人は、開腹手術を受けた患者と比較して、合併症、輸血、入院期間の延長、美容上の結果のリスクが低く、一般的に低い病的状態にあることが実証されています。

一方、腎盂形成術は、体腔内結紮術を行うために術者の熟練した技術を必要とし、手術時間を延長させた。

Wangらによる12の研究の系統的レビューとメタ分析では、ロボット支援腎盂形成術は従来の腹腔鏡下腎盂形成術と比較して同等の結果を達成しているが、ロボット支援手順は、縫合時間の短縮と入院期間の短さによっていくつかの利点を持っていると示されている。 さらに、ロボット支援手術は外科医にとって人間工学的に優れており、動きの自由度が高いため、吻合部の縫合の成功率も向上します。 Sociatas Urologica Denica 2015の最新報告によると、デンマークでは腎盂形成術の87%がロボットアシストで行われているそうです。 さらに、標準化された条件下で、自覚症状や客観的な結果をよりよく測定し、長期的な結果を評価するために、より長いフォローアップと同時に研究を行う必要がある

5. 結論

UPJOに対する腹腔鏡下腎盂形成術は、大多数の患者で痛みなどの自覚症状の軽減につながった。 客観的な結果としては、腎機能は主に維持または改善された。 腎スキャンによるドレナージは有意に改善した。 成功率は他施設の結果と同等です。

全体的に腹腔鏡下腎盂形成術はUPJOに対する有効な治療法です。

Disclosure

この研究の初期バージョンは、2013年のスカンジナビアのUrology and Urological Nurses Association of Congressでポスターとして発表されたものです。

Conflicts of Interest

著者らは、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する

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