はじめに

このビデオでは、重度の肺動脈弁逆流（PVR）を有する成人患者における肺動脈弁置換方法を実演している。 これらの成人先天性心疾患患者のほとんどは、小児期にファロー四徴症修復術を受けている。 環状部の閉塞を解消するために経管パッチ法が用いられたが、これが右室の拡張や機能障害など、遊離肺動脈弁逆流（PR）に伴うよく知られた長期的な問題の原因となった。 右心室（RV）は圧力負荷状態から容積負荷状態へと変化し、右心室の拡張と二次的な三尖弁閉鎖不全（TR）につながる。 遊離肺動脈弁逆流は進行性RV機能障害の最も一般的な原因である。

方法

術前に経食道心エコー（TOE）をバルサルバ法で行い、患者に心内シャントがあるかどうか判断する。

胸骨切り直し術は、癒着や拡張した右心室と拡張した大動脈が胸骨に近接しているため、技術的に困難な場合がある。 心肺バイパス（CPB）回路は、標準的な胸部カニュレーションと同様に、大腿-大腿カニュレーションができるように設定されている（図1）

図1：CPB回路は、通常の胸部カニュレーションと同様に、大腿-大腿カニュレーションできるように設定されている。 胸骨正中切開で問題がない場合、CPBは標準的な大動脈および二胸骨カニュレーションで開始される。 この場合、大腿カニューレ用のラインはクランプして使用しません。

16G BD Angiocath™ カニューレは術前に右大腿静脈と左大腿動脈に挿入しておきます。 このカニューレは、胸骨切開術のやり直しで大量出血があった場合に、経皮的大腿-大腿CPBを開始するために使用されます

開胸に問題がなければ、上行大動脈と両大静脈をカニューレし、CPBを開始します。 CPB回路の大腿線はクランプされる(図1)。

胸骨切開時の合併症により大腿-大腿CPBが開始された場合、大動脈と上大静脈(SVC)は胸部にCPBを切り替えるカニュレーションが行われる(図2)。 左大腿動脈は遠位灌流低下による合併症を避けるため、剥離、脱血、修復を行う。 下大静脈（IVC）ドレナージは右大腿静脈カニューレから供給され、残りの手術はそのままにしておく（図3）。

術前の画像診断で心臓の構造が胸骨に癒着していることが確認された場合、胸骨切開前に大腿-大腿バイパスを開始し心臓の減圧を行う。 これはカットダウンテクニックで行う。 6051>

図3：当初は大腿血管を使用して開始したCPBは、上行大動脈とSVCをカニュレーションした後、胸部に変換される。

著者らの経験では、胸骨切開術のやり直しの際に合併症が起こることは非常にまれである。

胸骨切開後、RVOTを剥離し、石灰化した経管パッチは切除する。 肺動脈弁は環状部の大きさに応じて適切なサイズのものが選択される。

図1：生体弁は2本の支柱が前方にあり、弁が肺動脈に向かって下方に傾いている状態で位置決めされる。

主肺動脈に位置するときの弁の角度は重要で、肺動脈（PAs）に向かって下方に向ける必要があるからである。 この位置では弁の流れがよくなり、弁を覆う経管パッチを効果的に支持することができる。 弁の支柱は経管パッチを歪みなく支持し、流れを直接肺動脈に流すことができる。 これにより、RVOTの自由端の境界が弁の2本の前ストラットの高さで縫合されていることを確認する。 パッチの幅は、弁輪の高さでRVOTの自由端から弁を一周するのに必要な絹の長さによって決定される。

ウシ心膜パッチは肺動脈に縫合され、縫合線は両側の弁の高さに引かれる。 この位置で経皮的な漏れが生じないように注意しなければならない。 パッチは折り畳まれ、弁のリングは折り目の高さで経脈管パッチに固定される。 パッチは再び折り返し、RVOTの寸法に合わせトリミングし、心筋に縫合する。

RVOTが極度に拡張している場合、弁を直接心室に設置できることがある。 弁は同じ方法で固定される。 結論】free PR患者において，RVOTリモデリングに伴う有能な弁の留置は術後早期にRVサイズを有意に縮小させた。 St. Jude Medical社のTrifecta心嚢弁をPVRに使用した著者らの結果は有望である

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