小顔形成術の手術手技

顎の縮小・前進には、sliding horizontal genioplastyを使用する（図86-15）。 骨膜の隆起と筋の剥離を最小限にすることで、正確で予測可能な軟部組織の再配置を可能にします。 この手法では、軟部組織と骨膜の前進率はほぼ100%、垂直方向の変化率は90%であることが分かっています。 軟組織と骨との関係が1：1であることは、垂直的な縮小を行う際のストレスが軽減されることから生じている部分もあります。 長期的なX線評価では、達成された前進は安定しており、遠位セグメントの上端でのみ最小限の骨吸収が起こっていることが示されています。 42

この方法は、全身麻酔または静脈内鎮静法を用いて、外来患者処置として行うことができます。 下顎前庭を、第一小臼歯から第一小臼歯まで局所麻酔薬とエピネフリンで浸潤させる。 十分な縫合カフを残すために、溝を2～3mm過ぎた唇の内面を犬歯から犬歯まで切開する。 最初の切開は粘膜に対して垂直に行う。 その後、筋を切開しながら、切開の角度を骨に対して垂直に変え、骨膜を通過させる。 水平方向の骨切り予定部位のすぐ下側で骨膜下層剥離を行う。 骨膜下縁と骨膜下層剥離の間には、少なくとも5mmの付着骨膜と筋肉を残す。 軟部組織をすべて遠位部より剥離すると、顎のたるみ、下唇の後退、軟部組織の予測不可能な変化が生じます。

切開部の角と下顎骨の下縁に骨膜エレベーターを置き、精神神経を確認する。 骨膜を後方に挙上し、側方にテントを張ることで、損傷を与えることなく神経血管束を露出させることができます。 精神神経はこの位置より犬歯端の高さで上方にあります。 精神神経と孔を確認したら、骨膜下剥離はその後上方で行う。 精神神経を緊張させることなく骨切り術を行う必要がある場合は、ハサミを用いて神経より後方に切開創を延長することが可能です。 切開の長さは、個々の骨構造、骨切り術の種類、精神神経の位置によって異なります。 一般的には犬歯から犬歯までとなります。 骨膜下層剥離は、神経に隣接する下顎骨下縁の下で行われ、骨切削のための保護後退を可能にします。

歯の生存率を確保するために、骨切りは切歯根端から少なくとも4mm下でなければなりません。 切歯の長さは術前のレントゲン写真で測定することができ、通常切歯端から歯根端まで24mmとされています。 ノギスを用いて切歯端から27～28mmの位置に切歯正中線を印記します。 骨切り線の上下1mmにバーホール（1～1.5mm）を開け、固定時に遠位側を適切に整列させます。

神経保護に注意しながら、外側から内側へレシプロソーで骨切りを行います。 頬側皮質と舌側皮質は同時に切断する。 後方の舌側皮質を切断しないと、皮質板の好ましくない破壊が起こり、後の再ポジショニングができなくなる。 さらに、骨切りは心耳孔の後方まで延長すると、神経が心耳孔から出る前に下方に潜り込む可能性があるため、心耳孔の4mm下まで延長する必要があります。 楔状骨切り術を行う場合は、上顎骨切り術の前に下顎骨切り術を行う必要があります。 これは、2回目の切断をより困難にする顎の早すぎる移動を防ぎます。

同様の処置が反対側で行われ、オステオトームを用いて移動が完了します。 次に、骨切りした骨の除去または顎の前進、あるいはその両方が行われます。 ノギスを用いて近位側と遠位側の頬側皮質から頬側皮質への前進を測定します。

下側の骨は26ゲージステンレスワイヤー、海綿状スクリュー、またはプレートとスクリューで固定します。 前進が少ない場合は、左右の正中線から1.5～2mmの頬側皮質から2本のワイヤーを通して固定することができる。 前進が大きい場合は、遠位端の舌側にもワイヤーを通す必要があり、その場合はミッドラインワイヤーまたはスクリューを使用します。 下顎骨の全幅に達するような大きな前進や、舌骨筋の強い牽引力によって下顎骨が回転するような場合には、プレートシステムを使用するのが最も効果的です。 私たちはOsteomed社の半剛性骨延長プレートを使用しています。このプレートはX字型で、異なる前進距離に合わせてあらかじめ作られています。

手術部位は灌流され、切開部は粘膜と筋肉を同時に食い込む4-0吸収性縫合糸で1層で閉鎖される。 骨と筋肉は

インチのテープで顎に固定し、24時間から48時間放置しておくことで、骨と筋肉を近づける。

スライディング骨切り術でよくある懸念は、下顎骨下縁の切り欠きにより正面から見て砂時計型の審美的な変形が見られることです。 この変形は下顎骨の前進を大きくすると強調される。 そのため、骨移植を行う必要があります。 Schendelによって記述された矢状分割形成術は、ノッチングの合併症を回避し、わずかに垂直方向に短いか長い後退した顎に適応されます45

この手順は、外来患者として実行することができます。 精神神経を傷つけないように注意しながら、粘膜切開と骨膜下剥離を先に述べたように行う。 骨膜を下方に、後方にメンタルフォアメンまで挙上したら、顎の正中線に3つのバーホールで印をつけます。 中央の穴は下切歯の切縁から約24mmの位置にあり、他の2つの穴は最初の穴の両脇にあります。 骨切りは右または左心耳孔の下、やや後方から開始します。 その後、レシプロソーの刃を垂直方向、矢状面に向けます（図86-16）。 切開は心尖孔の下約6mmから始まり、下縁で終了する。 鋸は、犬歯の中間に達するまでこの平面内で前進させる。 この時点で鋸刃を水平に回転させ、図のような通常の方法で残りの切削を完了させます。 この結果、下顎骨の外側1/3から2/3が矢状分割されます。 下顎骨を前進させても、前進させたセグメントの後方で下顎骨の下縁に隙間ができることはありません。 進行した顎骨の後ろの部分は、矢状分割のため、通常の下顎の垂直方向の高さが残っており、貫通した隙間は生じないのです。 これは下顎骨本体を前進させた場合の矢状割裂骨切り術と同様です（図86-17）。 その後、下顎骨セグメントは顎板とスクリューを用いた硬性固定により前方部に固定されます。 その後、前述と同様の方法で口腔内切開部を閉鎖します。 骨と筋肉は

インチのテープで顎に固定し、24時間から48時間放置しておくと、より近くなります。 患者は1週間は軟らかい食事にし、周術期に抗生物質を投与される

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