抗生物質スチュワードシップとは？どうすれば実践できるのか

ひどい咳、鼻づまり、のどの痛みがあるあなた。医療機関を受診し、抗生物質を処方してもらう。かかりつけの医師は処方箋を出すことを断り、あなたはウイルスに感染していると説明します。つまり、最善の治療は、安静と水分補給、そして一般用医薬品ということです。どうする？これは良い抗生物質管理（antibiotic stewardship）の例です。

本当にウイルス性のものであれば、抗生物質は効きません-細菌性の感染症にしか効かないのです。アモキシシリンではなく、睡眠と水分補給の処方箋を突きつけられたことに不満を感じながら、医療機関を後にすることになるかもしれません。しかし、臨床医の判断を信じることで、あなたも良い抗生物質管理を実践していることになります。

抗生物質の不適切な使用は、医療従事者や患者にとって同様に多くの問題を引き起こす可能性があるため、これは重要です。ここでは、抗生物質スチュワードシップの意味と、それを推進するためにあなたができるすべての方法について、スクープをお届けします。

抗生物質スチュワードシップは、抗菌薬スチュワードシップとも呼ばれ、抗生物質の責任ある処方を受け入れるための医療従事者の共同努力のことです。これには、必要なときだけ抗生物質を処方すること（すなわち。また、診断された感染症に適切な抗生物質を処方すること、抗生物質治療の適切な量と期間を処方することなどが含まれます。

米国疾病管理予防センター（CDC）によると、抗生物質の責任ある使用に重点を置いていること。

細菌感染症の治療を改善する
不必要な副作用から患者を守る
抗生物質耐性菌や「スーパーバグ」につながる乱用を制限する

「処方する医師は良識があり、人を治したいと思っている。ほとんどの抗生物質は一般的に安全で安価なので、短期的なマイナス面は小さい」と、ヒューストン・メソジスト感染症専門家のリチャード・ハリス医学博士は説明する。

問題は、あなたが「治療」しようとしている患者のほとんどが、あなたが提供している治療を実際には必要としていない場合に生じると、ハリス博士は言います。「何かを見逃していないか確認したいのに、実際に治療が必要な患者1人に対して、50人を過剰に治療してしまうのです」

抗生物質スチュワードシップはいつ始まったのか？

抗生物質の入院・外来使用量が全体として多すぎるため、これらの薬の不必要な処方が広がっていることを緩和するため、スチュワードシッププログラムが国全体で発展しています。これらのプログラムが米国のほぼすべての主要な病院や医療施設に浸透したのはいつなのか正確には不明ですが、ハリス博士は、この取り組みはずっと前から行われていたと述べています（2018年現在、全国の病院の85％近くがCDCガイドラインを満たしています）

The Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) も抗菌スチュワードシッププログラム推進団体で、全国の急性期病院や長期介護施設で実施できるツールや資料を医療専門家に提供する活動を行っています。 SHEAは、抗菌薬の使用を改善することにより、これらのプログラムは患者の転帰を向上させ、抗菌薬耐性を減らし、医療関連感染を減らすなど、質の向上につながるとしています。

ボルチモアのマーシー・メディカル・センターでプライマリー・ケアを提供するキャサリン・A・ボリング医師もこれに同意し、抗生物質の使用に焦点を当てたシフトは、耐性菌の増加、一般的な経口抗生物質の代わりに強力で静脈内投与が必要になっていること、およびその他の環境要因に応じた段階的変化だと述べています。「2014年、CDCは、病院から外来診療所まで、医療施設がスチュワードシッププログラムを通じて、抗生物質の適切な使用について医師と患者を教育する方法について、具体的なガイドラインと推奨事項を展開しはじめました。

3 types of antibiotic stewardship interventions

The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programsで、CDCは抗生物質の使用を改善できるスチュワードシップ介入の3大タイプを示しました：幅広い介入、薬局主導の介入、感染症と症候に対する特定の介入です。

広範な介入には、特定の抗生物質を処方するための事前承認を得ること、抗生物質を含む症例の監査を行うこと、診断情報が収集されている間に処方された抗生物質を再評価すること、などが含まれます。例えば、腎臓感染症の疑いで緊急治療室でシプロフロキサシンを処方され、血液検査をラボに送っている間、結果が出たら、処方した医師はあなたの情報を再確認し、それがまだあなたに最適な抗生物質であるかどうかを確認するのです。
薬剤師主導の介入としては、抗生物質の投与量の調整、重複治療や薬物相互作用の調査、抗生物質の点滴から経口への移行を支援することなどが挙げられます。
感染症／症候群特異的な介入では、抗生物質の過剰使用の歴史を持つ多くの感染症（市中肺炎、尿路感染、皮膚・軟部組織感染、MRSA感染、Clostridium difficile感染（C. diff）、培養により証明された血流感染など）の治療に、処方医に対して明確な指示を行っています。

これらの3つの介入がすべて実施されれば、病院は抗生物質の使用データが改善されることになります。しかし、これらの介入は、単に魔法の杖を振ることで達成されるわけではありません。病院は、CDCが概説したいくつかの中核的要素に基づく、確固たる抗生物質管理プログラムの作成に投資する必要があるのです。これらの要素は、他の医療環境では少し異なる働きをしますが、一般的には、スチュワードシップ・プログラムが入院患者や外来患者の施設で行われているかどうかにかかわらず、同じです。

要素	病院	ナーシングホーム	外来施設
リーダーシップ	人的支援へのコミットメント。 8391>	抗生物質使用の改善に取り組み、その取り組みを職員に伝えること。 8391>	1人のリーダーを任命する、または職務規定にスチュワードシップを含める
説明責任	1人の医師リーダーを任命	医学部長、看護部長を巻き込む。 8391>	患者にチラシや対面での会話を通じて広く伝える
薬剤の専門知識	薬剤師のリーダー1名任命	感染症の地域専門家と相談・提携	臨床家に院内・院外の専門家に相談する機会を提供する
アクション	定期的に評価できる介入を少なくとも一つ実施する	三つの介入のうち一つ以上を実施するアクションプランを作成する	根拠に基づいた処方を使用する。注意深く見守る 8391>
トラッキング	処方と耐性パターンを追跡する	抗生物質の使用と結果を追跡する	自己診断
報告	すべての関連スタッフに進捗状況を知らせる	なし	自己-。少なくとも1つの追跡／報告システムを評価し、採用する
教育	すべての関連スタッフが責任ある処方について研修を受ける	チラシを使用すること。 8391>	資料や対面での会話により、患者を教育する。医師のための継続的な教育機会を提供する

なぜ重要なのか

抗生物質管理プログラムの利点は、これらの薬の過剰使用を明らかに減らすこと以上に、個人とコミュニティ全体に適用されると、博士は述べています。 Bolingは述べています。

個々の患者にとって、抗生物質を誤って使用することは、次のようなことを意味します：

感染が再発したときに取り除くのが難しくなる
簡単に治療できない抗生物質耐性感染症にかかってしまう
吐き気や下痢から酵母菌感染、アナフィラキシー、腎不全、C. diff（持続的な下痢や大腸の炎症を引き起こす細菌）

より広い公衆衛生レベルでは、抗生物質の不適切な処方により、

抗生物質耐性と C. difficiency を増加させる。 difficile感染症の増加
医療費の増加
患者の安全性の低下
厄介なスーパーバグの危険にさらされる

抗生物質管理プログラムを導入する病院や外来診療所が増えれば増えるほど、その努力は大きな影響を与えることになるでしょう。ただ、厄介なのは、これらのプログラムの効果を評価することです。ボリング博士もハリス博士も、今のところ、取り組みがうまくいっているかどうかを確認する公式な方法はないと言います。もし病院が抗生物質の使用量を減らしたり、抗生物質を使用した結果、有害事象が減少したと報告できれば、それは勝利とみなされるのです。

Boling 博士は、優れた抗生物質スチュワードシップを実践している医師は、自己評価することもできると付け加えています。「医師個人として、自分自身の個人的な指標を見ることができます。私は通常、診察でわかりますが、もっと何かあると主張する患者がいれば、確認のために胸部レントゲン撮影を依頼します。その患者が実際に抗生物質を必要とすることは、ほとんどありません」

患者と医療従事者が協力する方法

抗生物質の処方を制限するために自分の役割を果たす方法を考えているなら、それは案外簡単なことなのです。

小さなことにいちいち予約を入れないことです。 “患者は、彼らが鼻水を得る分、抗生物質を求めるのをやめることができます “と博士はBolingは言う。 “熱がなかったり、病気が10日以上続いていなければ、抗生物質が必要な可能性は低いです。”
医療機関のオフィスに電話をかけて、診察もせずにスタッフに処方箋を呼んでもらうようなことはしないようにしましょう。尿路感染症など、抗生物質の過剰使用に関連する多くの病気は、処方箋が書かれる前に培養で診断されるべきものなのです。
プライマリーケア提供者を信頼すること。ハリス博士によれば、もしもっと多くの人が医師の判断を信頼し、医師が自分の病気をウイルス性だと言ったときにがっかりする衝動を抑えれば、医師が患者に不必要に抗生物質を投与するプレッシャーを感じることはなくなるだろうとのことです。
最新の予防接種を受けましょう。 “私の長年の診療の中で、感染症の患者を助ける最も有益なものはワクチンです “とハリス博士は言います。あなたが得るより少ないウイルス感染症は、あなたが本当に必要としない処方を受ける可能性を低下させ、気分が悪いときに抗生物質を求める可能性が低くなるでしょう。

もうひとつ、世界保健機関（WHO）は毎年11月に「抗生物質啓発週間」を設け、すべての医療機関、医療従事者、一般市民に対して、抗生物質の力について、そしてその力が正しく行使されないと、いかに広範囲に影響を及ぼすことになるのか、教育を強化するよう奨励しています

2020年は11月11日から17日まで抗生物質啓発週間となる予定です。家庭、医院、病院、コミュニティでどのように実践できるのか、WHOのウェブサイトで詳細をご覧ください。