By Michael D. Cabana, MD, MPH

臨床試験の世界では、異なる臨床試験間での結果の再現性（または一貫性）が、介入に対する臨床医の信頼性を高めます（ヒル、1965年）。 しかし、プロバイオティクスやプレバイオティクスのサプリメントに関するエビデンスを検討すると、結果が食い違っていることがあります。 ある研究では介入は効果があるかもしれないと主張している。 ある研究では介入は有効であると主張し、別の研究では介入は有効でないかもしれないと主張している。 臨床医はこのような状況にどのように対処すればよいのでしょうか。

有益性の主張にどの程度の信頼を置くべきかを知るために、臨床医は証拠の全体像と研究の質を考慮する必要があります。 その手段の一つがシステマティックレビューであり、公平な方法で特定の介入に関するすべての研究を検索し、可能であれば結果をまとめてメタ分析する。 これらのデータの「要約」は、効果があるかないかを指し示すものである。 データを組み合わせる最良の方法は、個別患者データメタ解析（IPDMA）を用いることである。 さらに、臨床医は、臨床試験が効果試験なのか有効性試験なのかを判断する必要があります（Singal 2014）

有効性か有効性か？

有効性試験では、”定義された（通常は「理想的な」）設定において介入が機能するか？”を問う。 一般に、研究参加者の組み入れ基準は非常に厳選されたものになる。 患者のアドヒアランスは厳密に監視される傾向にある。 試験を実施する臨床医は、介入とその適用について特別な訓練を受けている場合があります。 介入は理想的な環境で行われ、他の交絡介入（例：異常な食事、同時治療）のリスクは限定的である

一方、有効性試験では、「介入は現実世界の設定で機能するか？ 研究参加者の組み入れ基準は、あまり選択的でない傾向がある。 患者のプロトコール遵守は必ずしも厳格に実施されない。 臨床試験を実施する医師は、この疾患を治療する典型的な医師を代表する傾向がある。 介入は、他の交絡因子が存在する可能性のある、より「現実的」な環境で行われる

例えば、比較的最近の二つの研究では、いずれもプロバイオティクス介入、L. reuteri DSM 17938の乳児疝痛治療に対する効果が検討されている。 イタリアのチームによって行われた研究（Savino et al. 2010）は、介入によって疝痛の症状が軽減されたことを指摘しましたが、オーストラリアのチームによって行われた研究（Sung et al. 2014）では、疝痛に対する効果は見られませんでした。 イタリアの研究では、すべての乳児が母乳で育てられました。 また、母乳育児の母親は、乳製品の摂取を制限していました。 また、乳児の年齢が若く（平均年齢4.4週）、疝痛や胃腸症状に対して他の治療を受けていない傾向がありました。 一方、オーストラリアの研究では、乳児は母乳またはミルクで育てられた。 また、年齢も高く（中央値7.4週）、消化器症状に対する他の治療（ヒスタミン2ブロッカーやプロトンポンプ阻害剤など）を受けている可能性が高いことが分かりました。

イタリアとオーストラリアの研究では、同じ症状に対する同じプロバイオティクス介入を評価していますが、有効性と効果という点では異なる情報を提供しています。 ある研究を「有効性」研究か「効果」研究かのどちらかに分類することは、必ずしも二項対立的なものではありません。 むしろ、これらの研究は、より有効性研究に近いものからより有効性研究に近いものまで、スペクトルの上に存在するのである。 上記の例では、イタリアの研究は基準がより厳しく、交絡因子が少なかった。 その結果、有効性試験に分類される傾向があります。 オーストラリアの研究では、年長の疝痛持ちの乳児が登録され、他の介入にさらされる可能性がより高かった。 この研究は、より効果的な研究として分類される傾向がある。 オーストラリアの研究が無効試験であったことは、介入が「現実世界」で有効でなかったことを意味するものではない。 むしろ、登録された患者さんにとって、その特定の環境と文脈で使用された場合、その治療は有効ではなかったのです。 もしかしたら、イタリアの研究のような哺乳歴や病歴を持つ疝痛持ちの乳児に遭遇するかもしれません。 研究の背景を理解することで、自分のクリニックで治療する疝痛持ちの乳児に当てはまるかどうか、その特徴を特定することができます。 有効性か効果か？

新しい介入や実験的な介入を開発する場合、肯定的な変化を検出する可能性を高めるために、有効性試験が重要になる場合があります。 しかし、「現実世界」の要因は、製品がどのように使用されるかに違いをもたらすかもしれません。 介入は、患者にとって（一日に何度も服用するため）不便であったり、口に合わなかったりするかもしれない。 投与方法が複雑で、プライマリーケア提供者が患者に正しい投与方法を適用していないかもしれない。 このような場合、臨床の現場で介入がどの程度有用であるかを知るには、有効性試験の方がより良い指針となるかもしれません。 しかし、多くの場合、研究の重要な詳細（例えば、研究参加者がどのように選ばれたか、誰が参加したか、または除外されたか、どのような臨床設定が使われたか）は、研究の方法のセクションに埋もれてしまっているのである。 患者の食事、他の治療法との接触、合併症はすべて、サプリメントを評価する試験で遭遇する共通の交絡因子である。 文献を読み、その研究があなたの診療に適用できるかどうかを理解する際には、その研究の背景と目的を完全に理解するようにしてください。 「この研究は、臨床効果または臨床有効性を決定するために有用であったのでしょうか？ この問いを念頭に置くことで、臨床試験間の矛盾のように見えるものをよりよく解決することができるかもしれません。