治療／管理
慢性睾丸痛の患者には、多角的なアプローチが推奨される。 プライマリーケアや泌尿器科だけでなく、疼痛管理専門医、精神科医、骨盤底筋理学療法士が含まれることが理想的である。 侵襲的で不可逆的な外科的処置に頼る前に，保存療法とともにこのようなアプローチを試みるべきである。
治療に関する明確で確立したガイドラインは存在しない。 以下は、発表された文献から特発性慢性睾丸痛に対する合意された治療勧告である。
痛みの明らかな原因が見つかった場合、特定の治療（ヘルニア、精嚢、精巣上体炎）を開始する。
保存療法には、温熱、氷、陰嚢挙上、抗生物質、鎮痛剤、NSAIDs、抗うつ剤（ドキセピンまたはアミトリプチリン）、抗けいれん剤（ガバペンチンとプレガバリン）、局所・局部神経ブロック、骨盤底理療、バイオフィードバック、針治療、少なくとも3カ月間の精神療法が含まれる。 保存療法はほぼ常に第一選択治療とみなされてきたが、いくつかの研究では成功率は4.2％から15.2％と比較的低い。 信頼性の高い非外科的介入に関する優れた研究結果は発表されていない。
治療は食事とライフスタイルのアドバイスから始まり、通常、食事のカフェイン、柑橘類、熱いスパイス、チョコレートを排除し、便秘と長時間の座位を避けることからなる。 通常、2～4週間処方される。 抗生物質療法は経験的な使用には推奨されず、客観的な徴候や感染の妥当な疑いがある場合にのみ行われる。
最初の薬理療法は通常、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）である。 これらは通常、少なくとも30日間処方される。 好ましい薬剤は、イブプロフェン600mg1日3回、ナプロキセン（ナプロシン）、セレコキシブ200mg1日1回、ピロキシカム（フェルデン）20mg1日1回などである。 NSAID使用成功後の再発率は50％と高い。 麻薬性鎮痛剤は、時折の突発的な痛みを除き、使用しない方がよい。
三環系抗うつ薬は、脳内のノルエピネフリンとセロトニンの再取り込みを阻害することによって作用する。 その鎮痛作用は、脊髄後角のナトリウムおよびL型カルシウムチャネル遮断薬の阻害によるものと考えられている。 このクラスの第三級アミン（アミトリプチリンとクロミプラミン）は、第二級アミン（デシプラミンとノルトリプチリン）よりも神経障害性疼痛に有効だが、より鎮静性が高く、姿勢低揚を伴う可能性もある。 通常、就寝時に単回投与し、効果が現れるまでに少なくとも2～4週間かかりますが、8週間かかる場合もあります。 通常、アミトリプチリン25mgをHSで投与する。
三環系治療が30日後に奏功しない場合、次の保存療法として、ガバペンチン（ニューロンチン）300mg TID、プレガバリン（リリカ）75～150mg dailyなどの抗てんかん薬を追加する方法が考えられる。 保険適用にはプレガバリンの前にガバペンチンが効かないことが多いので、通常はガバペンチンを先に使用します。 これらは、神経障害性疼痛に対する有効性が証明されていることと、副作用が比較的少ないことから推奨されています。 これらは、疼痛線維に大きな影響を与えるN型カルシウムチャネルを調節することによって働きます。 疼痛コントロールのためのプレガバリンの典型的な用量は、1日3回、75mgです。 30日以上痛みが続くようであれば、治療効果はないと判断される。 742>
トリガーポイントドライニードリングは、最近、慢性睾丸痛の患者の85％に有効であることが判明した。 742>
骨盤底筋理学療法は、骨盤筋機能障害または筋筋膜トリガーポイントが確認された患者に対して有効である。 適切に選択された患者では、12回のセッションの後、約50％が痛みの改善を認めている。 また、理学療法は、他の治療を行った後でも、慢性睾丸痛患者の痛みとQOLスコアを改善することができるようです。 したがって、理学療法による評価と治療は、慢性睾丸痛の患者にとって、効果的でリスクの低い治療法の選択肢と考えるべきです。
次のステップは精索ブロックで、侵襲的または不可逆的な外科的処置を行う前に行うことが推奨されます。 これは通常、エピネフリンを含まない0.25％ブピバカインを27ゲージの針で20mL注射することによって行われます。 ステロイドは加えても加えなくてもよい。 注射は恥骨結節の高さの精索に直接行われます。 体格や手術歴のために解剖学的に困難な場合は、超音波を使用して補助することができます。 痛みのシグナルに精索神経が関与している場合、注射によって精巣の不快感は速やかに緩和されるはずです。 これはしばしば緩和をもたらしますが、長期に渡ることはほとんどありません。 90％以上の痛みが緩和された患者さんには、最大で2週間ごとにブロックを繰り返すことができます。 注射で痛みが緩和されない場合は、繰り返さない。 精索ブロックが睾丸痛の軽減に50％以上成功しない場合、診断の見落としの可能性を考慮する。 臨床検査や画像診断を慎重に検討し，再検査を行うことが望ましい。 一般に、精索ブロックの効果が高ければ高いほど、MDSCの治療成績は良好である。 742>
外科的介入は、精索ブロックが睾丸痛の軽減に50％以上成功した場合に適応となる。
精巣摘出術を受けた男性の約1％～2％が、3ヶ月以上続く一定または断続的な精巣痛を発症し、これを精巣摘出後疼痛症候群と定義している。 保存療法が奏功しない場合、精管切除術後の患者さんは精管切除術の取り消しを検討する必要があります。 特に、陰嚢画像で精巣上体うっ血が認められ、性交時に精巣痛を伴う場合は、この方法が推奨されます。 精巣摘出後疼痛症候群を有する慢性睾丸痛患者に対する精巣摘出術反転治療の成功率は69％と報告されています。 精子肉芽腫は圧痛があったり、陰嚢の痛みを助長しているようであれば切除すべきである。
精索静脈瘤は睾丸痛の男性に比較的よくみられる所見で、その患者の2％から10％にみられる。
精巣上体摘出術はより積極的な手術法であり，痛みの原因が精巣上体や肉芽腫に限局している場合，特定の患者において高い成功率（90%以上）を示している。 また、精管切除術後の疼痛をコントロールする上で、精管切除術の反転手術の代わりとして相応の成功を収めている。 精巣上体切除術は、慢性精巣上体炎患者では成功率が低い（患者満足度43％）。
Microsurgical Denervation of the Spermatic Cord (MDSC) は、保存療法に反応しない特発性の慢性睾丸痛に対して手術が適応となる場合の事実上の手術標準となっています。 特に，精索ブロックが奏功した患者には，顕微授精（MDSC）が非常によい結果をもたらすと報告されている。 1978年にDevineとSchellhammerによって最初に記述されたこの方法は、手術顕微鏡を使用して行われ、そうでなければ可視化が非常に困難な精巣動脈への損傷を避けるために行われる
この手順は通常鼠径部切開で行われ、精索は露出して創から出される。 鼠径下切開は許容可能な代替アプローチである。 睾丸は通常、陰嚢の中に残します。 精索はペンローズドレーンまたは舌圧子で下に敷き、安定させる。 顕微鏡を用いて精索を注意深く剥離し、僧帽動脈と精巣動脈を確認し、小血管ループで分離する。 これらの動脈は、もしあれば精管動脈とともに温存される。 血管周囲の筋膜は求心性神経で満たされているため、剥離する。 精管切除術は通常、以前に行われていない場合に行われます。 妊活のために精管を残すと、手術の成功率が下がる傾向があります。 しかし、精巣上体のうっ血や精巣摘出後の疼痛症候群を避けるために、鼻周囲筋膜を2cm程度剥離した後、精管を残すことを推奨する専門家も少なくありません。
皮様筋繊維は、皮様動脈を傷つけないように注意しながら切断する。 この手術の目的は、精索のすべての神経を切断する一方で、動脈供給(精巣動脈、クレマス動脈、および精管動脈)と、術後水腫を生じる可能性を減らすために残されるいくつかのリンパ管を温存することにある。 精巣静脈と腸脛神経も犠牲にする。 (これにもかかわらず、腸脛神経分布域の感覚喪失を訴える患者はまれである)。
70～80%の男性がMDSC後に症状の完全緩和を、さらに10～20%が部分的な痛みの緩和を得ることができます。 また、過去に外科手術を受けたことのある患者でも、MDSCによって50％が痛みを完全に緩和することができました。 この手術の後、痛みが完全になくなるまで3カ月ほどかかるが、40％はMDSCの後すぐに痛みが完全に取れたと述べた。
考えられる合併症は、水腫形成（リスク1％未満）、創傷感染、切開血腫、精巣萎縮（リスク1％）です。
精巣摘出逆送は保存療法に反応しない精巣摘出後疼痛症候群を緩和するのに有効かもしれません。 比較的小規模の研究しかないが、一貫して血管拡張術による高い疼痛緩和率を示しており、50%から69%の患者が完全な疼痛緩和を得ることができる。 この手術の否定的な点は、本来の精管切除の目的を否定することと、保険が適用されない可能性のある費用がかかることです。 この手術で痛みが軽減されない原因としては、神経障害、神経の巻き込み、術後の瘢痕、血管の閉塞が続くことなどが挙げられる。 あるシリーズでは、最初の精管切除術の後に痛みが持続した6人の男性に2回目の切除術を行ったところ、その50％が痛みの軽減を認めたそうです。
最後の手段としての外科的治療は睾丸摘出術であり、鼠径部アプローチは経陰嚢アプローチよりも成功率がわずかに高いことが示されている。 しかし、この最終手段である睾丸摘出術も慢性疼痛を100％解消できるわけではなく、性腺機能低下症を引き起こす可能性もあるため、患者への説明とカウンセリングが重要である
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