まとめ
ほとんどの甲状腺腫瘍は脅威とならないため、多くの甲状腺癌が不必要に治療されています。 MSKの新しいプログラムでは、早期の甲状腺癌患者の一部に、即時の手術を避け、代わりに腫瘍を注意深く追跡調査するという選択肢を与えています。 内分泌学者マイケル・タトルは、この見守るアプローチがしばしば最良の選択である理由を説明します。
ハイライト
- Thyroid cancer has become overdiagnosed and overtreated.Thyroid cancer has been overdiet.
- MSKの新しいプログラムでは、腫瘍を外科的に除去するのではなく、腫瘍をモニターします。
- このアプローチは、リスクを低く抑えながら生活の質を向上させます。 一部のがんは過剰診断されているのです。 例えば、米国における甲状腺がんの報告率は、1994年以来2倍以上になっています。これは、以前は気づかなかったような小さな腫瘍が、スキャンによって発見されることが多くなったためです。
メモリアル・スローン・ケタリングの新しいプログラムでは、ごく早期の甲状腺がん患者に対して、即時の手術を避け、代わりに腫瘍を注意深く追跡調査するという選択肢を提供しています。
甲状腺がんが過剰診断されるようになったのは、医療現場で何が変わったからでしょうか？
なぜ甲状腺がんが過剰診断されるようになったのかを学びましょう。 最大の理由は、技術が先行してしまったことです。 私がメディカルフェローだった1990年代初頭、甲状腺癌と診断される可能性が高いのは、手で感じることのできるしこりだけでした。 しかし、その頃、日常臨床で超音波診断が使えるようになり、手で触って発見できるよりも多くの小さな甲状腺結節を発見できるようになったのです。 さらに、たまたま甲状腺領域が写っているCTやMRIの画像の多くは、それとは関係のない理由で撮影されたもので、小さな結節が見つかることがよくあります。
医師がこれらの結節を見ると、もっと調べなければならないと思うことがよくあります。 超音波の助けを借りて、小さな結節を小さな針で生検することがますます容易になりました。 病理学者も甲状腺の手術標本をより詳しく調べるようになり、甲状腺腫のような無関係な原因で甲状腺を摘出した場合でも、しばしば非常に小さな甲状腺癌の斑点が見つかるようになりました。 以前は水の上に浮かんでいるものしか見えませんでしたが、より感度の高い検査を使うことで、水面下にある症例も多く特定されるようになりました。 実際、医療以外の要因がこの傾向にいかに寄与しているかを示す複数の研究（一部はLuc Morris氏が実施）があります。たとえば、所得水準が高く、医療へのアクセスがより良い郡では、診断率が高くなります。
今では、成人人口の10%もの人が、小さな不顕性甲状腺がん（症状を引き起こさないという意味）を持っているということがわかっていますが、これは米国では数百万のケースとなります。
なぜこのように診断数が増えると、患者にとって潜在的な問題になるのでしょうか。
これらの非常に小さな甲状腺癌のほとんどは、決して脅威にはならないことが明らかになりました。 最も一般的なタイプである甲状腺乳頭癌は、非常にゆっくりと成長するのです。
これらの非常に小さな甲状腺癌のほとんどは、決して脅威を与えるものではありません。 ここMSKでは、外科医が非常に経験豊富であるため、合併症の発生率は低いのです。 しかし、全国的に見ると、甲状腺がんの摘出手術の約半数は、年間10件以下の外科医によって行われています。 ごく一部の患者さんでは、手術によって声帯をコントロールする神経や、血液中のカルシウムを調節する腺を損傷することがあります。 また、甲状腺を切除された患者さんは、一生、ホルモン剤を服用しなければなりません。 ほとんどの人は大丈夫ですが、10〜20％の人は、甲状腺の薬を飲んでも気分がよくないと言います。
ですから、致命的になる可能性のない緩やかな進行の癌を見ている場合、特に生活の質を損なう可能性があるなら、直ちに手術をする必要があるかどうかを疑うことは非常に重要なことなのです。
MSKでは、この「見守る」アプローチをどのように行っているのでしょうか。
私たちは、積極的監視という戦術を開始しました。 甲状腺に限局しているように見える小さな甲状腺乳頭癌の患者が来た場合、その人が経過観察に適しているかどうかを判断するようにしています。
甲状腺癌チームが直ちに手術する必要がないと考えた場合、2年間は半年ごとに超音波検査を受けてもらい、癌部位と近くのリンパ節をよく見て、変化がないかどうかを確認してもらう機会を作っています。
私たちは、甲状腺がんが進行しても、ほとんどの場合、非常にゆっくり進行することを知っています。 ただし、甲状腺周辺のリンパ節にがん細胞が広がっている可能性はわずかながらあります。
私は患者に、短期的に私が間違っていても大丈夫、後で手術すれば同じように効果的である、と言っています。 私たちは225人以上の患者さんを、中央値で約2年間追跡調査してきました。 その中で、腫瘍が大きくなっているのは4、5人程度です。
この選択肢に対して、患者さんはどのような反応を示しているのでしょうか。 3251>
患者さんのなかには、すぐに手術を希望される方もいらっしゃいます。 しかし、手術を避けたいという方も意外に多いのです。 多くは薬を飲みたくないとか、家族や友人に甲状腺の手術をした人がいて、気分が悪いとかです。 新しい仕事に就いたばかりだとか、何かと物入りで、今すぐ手術が必要なわけではないのですが、治療を延期するための橋渡しとして経過観察を選ぶ人が多いようですね。 私は彼らに、彼らはいつでも自分の考えを変えることができること、そして私が気に入らないものを見たら考えを変えるかもしれないことを念押ししています。
もちろん、個々の患者を診ていると、その人の甲状腺癌が観察下で何年も安定しているかどうか、あるいは今後1〜2年で大きくなるかどうかはわかりません。
どの腫瘍が実際に大きくなるかを知る方法はありますか。
この問題は、私たちが活発に研究している非常に重要な問題です。 James Fagin氏とMichael Berger氏の研究室では、これから起こることを予測できるような遺伝子的な特徴があるかどうかを見極めるための研究を精力的に行っています。 もし、どの変異が重要なのかを特定できれば、小さな針でがんを生検し、遺伝子を分析することで、個々のがんの進行度をより正確に予測することができるようになるかもしれません。 ですから、たとえ積極的監視が非常に小さな甲状腺乳頭癌の患者さんの大部分でうまくいっていても、私たちは分子研究所を利用して、どの腫瘍が問題を起こすかについてさらに明確な考えを持ち、患者さんに最善の選択肢を提供できるようにしようとしているのです
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