優れた外科的技術に代わるものはない。 癒着は鋭くも鈍くも切り離すことができるが、組織の損傷や焼灼の過剰な使用を最小限に抑えたアプローチが望まれる。 これには、組織を押しつぶしたり、表面を削ったりしないような無傷の器具を慎重に使用し、組織への損傷を最小限に抑えることが含まれる。 腹腔内の血液は癒着形成の可能性を高めるため、出血を防ぐことは重要である。 出血を防ぐことができない場合は、バイポーラ焼灼術で出血を抑制する。 腹腔内に残った血液を取り除くには、大量の潅流が有効である。

Products

癒着形成を最小限に抑えるために、多くの製品が使用されてきた。 バリア剤には、非吸収性バリア剤、吸収性バリア剤、液剤などがある。 これらの薬剤は、癒着が形成される時期である腹膜癒着時に、損傷した組織を物理的に分離することで癒着を防止する。 この治癒期間は通常数日から数週間とされている。

非吸収性バリヤー

非吸収性バリヤーにはGore-TexとShelhigh No-Reactがある。 これらの薬剤は当初、心臓手術の際に使用されていました。 縫合しなければならず、溶解しないため、理論的には瘻孔形成を防ぐために後日除去する必要がある。 再手術が必要なため、婦人科の手術に広く使用されるには限界があります。 私はゴアテックスを希望する患者にほとんど使用したことがありませんが、現在のレジメンと比べて大きな改善は見られず、患者に別の外科的処置とそれに伴う費用、潜在的な合併症を負わせることになります。 あるものは現れては消えていった。 唯一、効果があるとされているのは、インターシードと呼ばれる製品です。 これは酸化再生メチルセルロースから派生したものです。 絹のような細かいメッシュのようなもので、傷ついた組織や組織の再付着を防ごうとする部位（通常は卵巣、子宮、腸など）に切ってかぶせることができます。 8時間以内にゼラチン状の保護層となり、2週間以内に吸収されます。 組織を分離し、癒着しやすい時期に個々に治癒させることができます。 吸収性縫合糸は炎症を起こし、溶けるのに時間がかかるため、癒着形成のリスクを高める可能性があるので、縫合する必要がないのは良い点です。 数多くの研究により、癒着形成の減少が証明されています。 また、アレルギー反応の報告もなく、極めて優れた安全性プロファイルを有しています。 血液があると瘢痕や癒着のリスクが高まるため、細心の注意を払って止血する必要があります。

セプラフィルムは、ヒアルロン酸ナトリウムとカルボキシメチルセルロースからなる生体吸収性の膜である。 貼付後24時間以内にフィルムは水和ゲルとなり、7日以内に体内に吸収される。 初期の研究では、楽観的な結果が得られた。 硬いシートは使いにくいので、何枚かのシートを切って生理食塩水と混ぜたスラリーを作り始めた医師もいた。 これを、癒着が起こりそうな場所にスプレーしたり、塗ったりするのである。 しかし、ヨーロッパで行われた調査では、このスラリー剤の使用により合併症が増加することが明らかになり、最終的にはスラリー剤としての使用は禁止されました。 同様に、米国でも深刻な合併症が発生し、現在ではほとんど使用されていません。 詳しくはhttps://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilmをご覧ください。
コセール、ティセールは癒着防止を標榜している製品です。 血管外科手術において、グラフトを補強して止血を助ける目的で使用される製品です。 癒着防止に使用するべきではありません。 同様に、Tisseelは、従来の方法がうまくいかなかった場合の止血や、腸の切除部位の補強に使用されてきた。 有用性を示唆する小規模な研究がいくつかあるが、癒着防止用としてはFDAの承認を受けていない。 適応外使用として使用することは可能ですが、私の経験では、骨盤内に使用した場合、これらの製品はより多くの癒着をもたらすことが分かっています。 同様に、Aristaという止血を目的とした製品も、癒着予防のための適応外使用として提案されています。 これは、片栗粉を原料とする多糖類の粉末を形成する微多孔質球体（Arista）で構成されている。 水分を吸収し、血小板などのタンパク質を濃縮して血栓形成を促進します。 私たちが使用した患者さんでは、記述した手術後に正常と思われる以上に癒着形成が増加したこともあり、私たちもその使用は推奨していません。

液体

吸収性液体アジュバントは、インターシードやセプラフィルムのようなバリア剤に比べて、すべての表面をコーティングするので、癒着を形成しやすいと考えられる部位に使用されるのに対し、多くの利点を持っています。 0.5％の第二鉄でコーティングされたヒアルロン酸（ヒアルロン酸は体組織や腹膜液などの液体の成分）であるインタージェルは、多くの研究で癒着形成のリスクを40-50％減少させることが示された。 残念ながら、インタージェルは、術後の痛み、異物反応、癒着形成などの副作用が報告されたため、市場から撤退しました

スプレイジェルは、現在米国で臨床試験が行われている製品です。 ポリエチレングリコール（PEG）をベースとした2つの液体がスプレー時に混合され、付着性の吸収性ハイドロゲルを形成する。 噴霧された組織に付着し、治癒の臨界期である5～7日間はそのままの状態を保ち、その後、吸収されやすく排泄されやすい副産物に分解されます。 初期の研究では、癒着の頻度と量が約70％減少しました。 米国では初期臨床試験から10年近く経過しており、現在もFDAの承認は申請中です。

アデプトは、4%のイコデキストリン溶液で、手術の最後に入れることで癒着を軽減することができます。 吸収されるのに数日かかり、治癒中に組織を分離するための水膨張剤として作用する。 臨床試験で見られた効果は小さく、発売後のサーベイランス調査では、かなり高い確率で合併症が起こることが実証されています。 また、開腹手術や腸管切除を行った手術では使用しないことが望ましいとされています。 このように、利点が少なく、合併症の発生率が高いことから、私たちはこの製品を使用することはありません。

PRP（Platelet Rich Plasma）は、手術を受ける患者さんの血液から抽出された製品です。 血漿とは、赤血球を除去した後に残る血液製剤のことです。 これをさらに濃縮して、血小板貧困血漿と血小板豊富血漿を形成する。 この血小板豊富血漿を、子宮内膜症や癒着を切除した後の生表面にスプレーや注射で塗布するのです。 2007年の研究では、PRPを使用することで腹腔鏡手術後の痛みが軽減されることが証明されました。 私たちの診療所でも、PRPを最初に使用したところ、このことが証明されました。 さらに、手術した患者さんの癒着形成が減少したことも、その効果の1つです。 癒着による痛みのために必要な手術を減らすことができました。また、何らかの理由で患者さんを再手術した場合、PRPを使用した患者さんは、使用しなかった患者さんと比較して癒着形成が減少していることが分かりました。 PRPは、整形外科、形成外科、眼科、矯正歯科など、他の医療分野でも治癒を助けるために長年使用されているので、これは理にかなっていると思います。 その作用機序は、おそらくPRP内の成長因子の存在と関係があり、これが治癒を促進し、治癒が早まることで慢性炎症と癒着形成が減少するのでしょう。

最後に、羊膜は、癒着形成を減らし、治癒を改善するために、いくつかの研究で使用されている別の製品です。 治癒への効果を示す研究は数多くあります。 私自身、部分的に断裂したアキレス腱がふくらはぎの筋肉と結合している部分に注射したときに、その効果を実感しました。 8週間も痛みが続いた後、腱に注射したところ、3日で痛みが治まり、5年以上痛みがないままです。 また、私の兄が癌の手術で全層皮膚移植を行いましたが、その際に採取した部位で、全層移植部位を修復するために使用した部分的な厚さの皮膚移植が治癒しなくなったのです。 形成外科医があらゆる選択肢を駆使したにもかかわらず、治癒しなかったのです。 私は弟に羊膜を使うことを提案し、形成外科医の許可を得たところ、3週間以内にドナー部位は完治しました。 これは、他の治療法がうまくいかなかった糖尿病の傷や潰瘍に使われる理由の一つです。 動物実験では、癒着が減少することが証明されました。 また、泌尿器科手術や脊椎手術など他の手術においても、癒着が軽減され、有効であることが実証されました。 私たちは、4年以上にわたってこの製品を使用しており、重症の患者さんにおいて優れた結果を得ています。 また、再発した痛み（通常は子宮腺筋症が原因で、必ずしも子宮内膜症の再発や癒着ではない）に対して行われるセカンドルック手術においても、癒着形成の減少を実証しています。

最後に、前回の更新から、子宮内膜腫や重度の子宮内膜症で広範囲に癒着が見られる患者さんや、卵巣の癒着形成のリスクが高い骨盤側壁や後嚢部に沿って広範囲に深く切除した患者さんに卵巣懸垂術を行っています。 子宮内膜症切除を含む高度な婦人科手術後の癒着防止に卵巣吊り上げが有効であることを示すいくつかの研究があります。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

我々は数年前から卵巣吊り上げを行っていますが、この手技には素晴らしい結果がでています。 約1週間後に非吸収性の縫合糸を取り除く必要がありますが、オフィスや自宅でも簡単に行うことができます。 見てください。 https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

まとめ

結論として、新しい癒着の形成や以前の癒着の再発を防ぐために最も重要なのは、術者の手術手技である。 出血を最小限に抑えること、組織に優しい手技を用いること、不必要な焼灼を避けること、自然な組織平面に沿うこと、そして私の考えでは、組織を温存し周囲組織を剥離しないレーザーによる組織への低インパクト効果は、すべて瘢痕や癒着を減らすために重要である。 インターシード、PRP、羊膜、卵巣懸垂などの補助技術の使用により、特に子宮内膜症の重症例では、将来の癒着手術の必要性が大幅に減少しています。 臨床的に重要な癒着が再発した患者さん、つまり癒着による症状がある患者さん（当院の患者さんの5％未満）でも、手術が必要で、子宮内膜症がほとんどない場合は、癒着の再発の可能性はさらに低くなります（当院の患者さんの90％以上にも該当します）。