背景

硬膜外血腫（EDH）は、硬膜と頭蓋骨内面との間の急性出血と定義されます。 硬膜外血腫は、脳局所構造の圧迫や頭蓋内圧の上昇を引き起こす可能性がある。

硬膜外血腫に最もよく罹患する患者は、20～30歳の成人男性である。

病因

硬膜外血腫は、一般的に転倒、暴行またはスポーツ外傷後の側頭頭頂部の頭蓋骨外傷によって最もよく引き起こされる。

翼状片は頭頂骨、前頭骨、蝶形骨、および側頭骨が融合する解剖学的なランドマークである。 この部位の骨は比較的薄いため、翼状片は特に骨折しやすい。 翼状片の下には中膜動脈（MMA）があるため、この部分の骨折はMMAの破裂につながる可能性があります。

まれに、動静脈異常や出血性疾患により二次的に発生することがある。 2

病態生理

損傷した血管から硬膜外腔に漏れる血液量が増えると、髄膜の外層である硬膜を頭蓋骨から剥がし始める。

硬膜外血腫が大きくなり続けると、頭蓋内の圧力（頭蓋内圧）も高くなります。 治療を行わないと、この圧力上昇により、正中線移動（脳のずれ）や触角ヘルニア（図2参照）など、脳へのダメージが生じます。

頭蓋内圧（ICP）の上昇により、最終的には脳幹死となります。 脳ヘルニアの種類を示す図 5

臨床的特徴

History

EDHの代表的な症状には以下のようなものがあります。

• 頭痛
• 吐き気と嘔吐
• 錯乱
• 意識喪失（典型的には頭部外傷直後）、その後、明晰期

がある。

• 意識レベルの漸減（通常、最初の受傷から数時間後に発症）

臨床検査

EDHの典型的な臨床症状には以下のようなものがある。

• 頭蓋骨の圧痛（受傷時）
• 錯乱
• GCS低下
• 脳神経障害（e.g. 同側の瞳孔の固定拡張を引き起こす眼球運動神経麻痺）
• 上肢及び/又は下肢の運動又は感覚障害（e.g. 半身不随、知覚障害）
• 反射亢進および痙性
• 上足底（バビンスキー徴候）
• クッシングの三徴：徐脈、高血圧および深呼吸/不規則呼吸などの頭蓋内圧上昇に対する生理学的応答。

検査

ベッドサイド検査

関連しそうなベッドサイド検査は次の通り：

• 毛管血糖：GCS低下の原因としての低血糖の除外
• ECG:

血液検査

関連する血液検査は以下を含みます：

• FBC：補正が必要な貧血を特定するため
• U&Es: GCSの低下に寄与する電解質異常を除外するため
• CRP: 併存する感染症を考慮する場合
• Coagulation: 基礎にある凝固障害を除外するため
• Group and save: 血液製剤の輸血を可能にするため、特に患者が劇場に行く必要がある場合に関連する

Imaging

CT head

A CT headは頭蓋内出血疑い例でのゴールドスタンダード検査である。

頭蓋内出血が疑われる場合、この検査を緊急に依頼する必要があります。

頭部CTの二次的特徴として、正中線のずれと脳幹ヘルニアがあり、いずれも早期の外科的介入の適応となる。

MRI head

MRI headはCTに比べて利点が少なく、スキャンに時間がかかるため、急性期にはあまり理想的ではありません。

MRIは脳挫傷、虚血、びまん性軸索損傷の証拠を評価するために亜急性期で使用できる。

Skull X-ray

頭蓋骨X線検査は通常EDHの調査で使用しないが、もし頭蓋骨X線で骨折を指摘された場合は緊急に頭部CT検査を実施してEDHの証拠を評価すべきであろう。 9

Cerebral angiography

Cerebral angiographyは亜急性期において、EDHの原因である動静脈奇形の評価を行うことができる（例：外傷歴がない場合）。

管理

初期管理

患者の安定化

EDHを疑った患者の初期管理は、さらなる管理オプションを検討する前に患者が安定するようにABCDEアプローチに従うべきである

凝固研究の修正

抗凝固療法中のすべての患者は、さらなる出血とEDH血腫拡大の防止に反転剤を必要とします。 ワルファリンで抗凝固療法を行っている場合、ビタミンK依存性凝固因子を速やかに補充し、INRを正常化するためにベリプレックスがよく使用されます。 血液内科では通常、抗凝固療法の中止を指導する。

凝固障害（例：PT延長、血小板減少）が認められた患者は、適切な治療（例：新鮮凍結血漿、血小板輸血）についてアドバイスを受けるために血液内科に相談する必要がある。

抗生物質

特に開放性頭蓋骨骨折の場合、頭蓋内感染のリスクを減らすために予防的抗生物質が投与されることがある。

抗けいれん薬

急性期EDHの患者は発作を起こすリスクが高いため、発作を防ぐために一時的に抗けいれん薬（レベチラセタム、フェニトインなど）を開始することがあります。

ICPを低下させる薬剤

外科的治療の前に、一時的にICPを低下させるために（浸透圧効果により）マニトールを静脈内投与することがある。

バルビツール酸はICPを低下させて脳を無酸素から保護するために使用することがある。

Conservative management

出血が非常に小さく、腫瘤の影響が少ない場合、保存的な管理が適切な場合がある（例：正中線シフト）。

Trauma craniotomy

Trauma craniotomyは通常、血液を排出し、出血の原因（例えば血管の結紮）を治療し、頭蓋内圧を下げるために、大きな質量効果を持つ急性EDHに関連して使用されます。

Hemicraniectomy

大きな出血やそれに伴う脳浮腫がある場合、頭蓋内圧の上昇による脳幹ヘルニアや死亡を防ぐためにHemmicraniectomy（減圧頭蓋切除術としても知られています）が行われることがあります。

術後管理

術後は定期的な神経学的観察を含め、綿密な観察が必要である。 その目的は、二次的な障害（例えば、水腫、虚血、感染）を防ぐことである。 ICPモニタリングと再度のCTスキャンは、臨床的悪化の兆候を早期に発見するのに有用である。

予後

硬膜外血腫のほとんどの患者は、たとえ比較的大きな血腫でも、早期に血腫を除去することができれば予後は良好である。 しかし、外科的治療が遅れると予後は著しく悪化します。

予後不良に関連する臨床的特徴としては、以下のものが挙げられる。

• 来院時のGCSが低い
• lucid intervalの既往がない
• 瞳孔異常
• 除脳硬直
• 既存の脳損傷

合併症

EDHの合併症には以下のものがある。

• 感染症：頭蓋骨骨折や手術によるもの
• 脳虚血症。 典型的には血腫に隣接して起こる
• 痙攣
• 認知障害
• 半身不随
• 脳室閉塞による水頭症
• 脳幹損傷：脳室が閉塞している場合。 ICPの著しい上昇によるもの

キーポイント

• 硬膜外血腫（EDH）は硬膜と頭蓋骨内面との間の急性出血と定義されます。
• 硬膜外血腫は側頭頭頂部の頭蓋骨外傷により最もよく発生し、典型的には転倒、暴行またはスポーツ外傷の後に発生する。
• 典型的なEDHの症状は、頭痛、吐き気/嘔吐、錯乱、意識レベルの低下などである。
• EDHの典型的な臨床症状は、錯乱、脳神経障害、四肢の運動または感覚障害、反射過敏、痙縮、上足底およびCushingの3徴候などである。
• EDHにおける重要な検査は、出血を確認し、術前計画に反映させるための頭部CT検査である。
• 合併症として、感染症、脳虚血、発作、水頭症、半身不随などがあります。

査読者

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurosurgical Clinical Fellow

編集

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. 編集画像元：Maria Ruiz Villarrea. 2007年1月4日オンライン掲載。
2. Rengachary SS (ed.), Ellenbogen RG (ed.). 脳神経外科の原理、第2版. Elsevier; 2005
3. Image by Richard Millard. 2009年9月16日オンライン公開。 こちらから入手可能です。
4. ケルノーハン現象. こちらでご覧いただけます。
5. 硬膜外出血. 症例提供： Dr Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. 症例rID:4458より。
6. 画像提供：Hellerhoff. 2009年11月1日オンライン公開。 こちらから入手可能です。
7. Misulis KE, Head TC. ネッターズ・コンサイス・ニューロロジー，アップデート・エディション． Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (ed.), Thompson JN (ed.)． クリニカル・サージェリー 第3版 エルゼビア; 2012.