専門家パネルが、糖尿病患者の腎臓病と心血管イベントに関する転帰を改善するために、最適な高カリウム血症管理を達成するための障壁と進歩に言及しました。

共演：Peter McCullough, MD, MPH, George Bakris, MD

心不全、慢性腎臓病、高血圧の診断を受けている糖尿病患者では高カリウム血症はよく見られ、しばしば再発することがあります1。

これらの患者の効果的な管理は、これらの一般的な併存疾患を治療するための標準的な薬剤の使用により、血清カリウムの上昇を引き起こす傾向があり、また高カリウム血症を何度も引き起こすリスクを高めるため、複雑なものとなっています。

Hyperkalemia Management is Complex-Goal is Avoid Too Little, Too Late

Long-term solutions are needed, said experts at presenting at the Cardiometabolic Health Congress in Chicago, Illinois. 高カリウム血症に注意する必要がある一方で、同様に重要な課題は、患者が高カリウム血症を発症することを恐れて、これらの糖尿病合併症を同時に治療する典型的なためらいに抵抗する臨床家が直面している課題であると、ベイラー大学医療センター、ダラスの医学教授および心血管疾患フェローシップのプログラムディレクター、ピーターマクロウ、MD、MPH、FACC、FACP、FAHA、FCCP、FNKF氏は述べました。

しばしば、高カリウム血症が現れるかもしれないという可能性が医師の頭をよぎる、とDr. そしてその懸念は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAASi）療法の投与量を控えるなど、最適とは言えないケアにつながる可能性があると、彼は述べています。 McCullough氏と他のパネルメンバーは、シンポジウムの議長であるGeorge Bakris医学部教授およびイリノイ州シカゴ大学米国心臓協会包括的高血圧センター所長による詳細な説明と見解により、高カリウム血症の管理と最善のアプローチについて検討しました。

高カリウム血症の潜在的な影響が深刻であり、致命的でさえあることを考えると、慎重なアプローチが正当化されます。 正常上限値（5.0mEq/L）を超えるカリウム濃度は、内分泌および循環器診療においてより頻繁になってきていると、McCullough博士はEndocrineWebに語っている。 これは、慢性腎臓病（CKD）患者の増加や、カリウム排泄を調節する薬剤の使用拡大が原因である2

治療しない高カリウム血症は、重症化すると心臓突然死に至る可能性がある。 従来、高カリウム血症の管理には、食事性カリウムの減少、カリウムサプリメントの中止、悪化させる薬剤の中止、グルコン酸カルシウム、インスリン、グルコースによる急性期治療、血漿プールから短期的に移行する重炭酸ナトリウムによるアシドーシス補正、ソルビトールで経口ポリスチレンスルホン酸ナトリウムによるGIイオン交換が行われてきた。 後者については、最近の出版物の所見から、主に病院で投与され、胃腸への悪影響のために忍容性が低いと述べている2

急性高カリウム血症が起こると、患者は通常、筋肉の痙攣や脱力を訴え、時には麻痺に進行することもある。 その他の症状としては、眠気、低血圧、心電図の変化、不整脈、腹部けいれん、下痢、乏尿などが挙げられます。

Importance of RAASI Therapy in Diabetes Patients at Risk of HF and CKD

Renin-angiotensin-aldosterone system therapy in those with CKD, diabetes and heart failure with preserved ejection fraction (HRrEF) is presented by several professional organizations.のガイドラインで、CKDと糖尿病、心不全のリスクを持つ患者のRAASI治療の重要性が示されている。 米国心臓協会、米国心臓病学会、米国糖尿病学会など

RAASi治療を中断または最適でない治療を受けた糖尿病患者で予期される結果の1つは、腎臓および心血管の有害事象のリスク増加である。 とMcCullough医師は述べています。 2015年に発表された知見をもとに3、CKD、HF、DMの患者を合わせて評価すると、RAASiを中止した患者の34％以上に有害事象や死亡が見られたのに対し、最大量、あるいは最大量以下の投与を受けていた患者の4人に1人以下であったと述べています。

「事実上、患者をより高用量のRAASiにすることができれば、腎臓とCVのアウトカムがはるかに良くなる」と同氏は述べた。

カリウム結合剤のポリスチレン硫酸塩（Kayexalate、Klonex）は1958年から存在し、新しい治療薬としてRelypsa社のPatiromer（Veltassa）、より最近承認されたAstraZeneca社のジルコニウム・シクロケイ酸ナトリウム（Lokelma）がある。 「これらの新薬はいずれも患者に1日1回投与することができる」とMcCullough博士は述べた。

臨床医にとっての重要なメッセージは、高カリウム血症の患者をRAASiを減らすことによって管理するという反応に抵抗することであり、これは心腎系の悪い転帰につながるからである。

関連する報告として、ポルトガル、フランス、米国の研究者は、心不全と診断された患者における高カリウム血症を予防するためのカリウム結合剤の処方実践に関する問題に焦点を当てました3。

著者らは、新薬は「いくつかの心血管疾患の転帰を改善するが、血清カリウムを上昇させる傾向が共通している薬剤の用量を維持（または増加）できるため、有益となり得ることが示唆されている」と書き、さらに次のように続けました。 「しかし、カリウム結合薬は、その広範な使用を推奨する前に、特許の予後の改善との因果関係をまだ証明していません」3

Newer Potassium Binders Are Better Tolerated, Permit Less Dietary Restriction

新しいカリウム結合薬は、最初に承認された薬剤療法よりも利点を持っていると、Bakris博士は述べています。 「4

また、新しい結合剤の使用に関して、彼は、患者が食事の選択に少し余裕ができ、カリウムを多く含む食品をより自由に摂取することができるようになると述べた。 それでもなお、患者の食事摂取は、彼が言うように「24時間365日野菜と果物を食べる」というような、ただ乗りではないことを注意しなければならない、と彼は言った。 それでもBakris博士は、多くの医師が新しい薬を処方していないかもしれないと考えていると述べた。

同僚に質問してみたところ、この知識が不足していることがわかったという。 また、Bakris博士はEndocrineWebに対し、様々な食品のカリウム含有量に関する患者への教育（一部の臨床医に対しても）が必要であると述べている。 内分泌学者はこのことについてほとんど患者に話すことはなく、患者が紹介されてそれに従ったとしても、しばしば管理栄養士に任せているという。

このことから、博士は開業医がカリウムを多く含む食品についての認識を高め、避けるべき食品について患者に伝える準備をする必要性を強調している。 アカデミー・オブ・ニュートリション＆ダイエティックスは、一般的な食品に含まれるカリウム濃度の有用なリストを提供しており、これをプリントアウトするか、患者に見せるように指示するとよいでしょう。 彼は、新しいカリウム結合剤の価格がはるかに高いことを認めました。 GoodRxに掲載されている価格によると、ジェネリックのポリスチレンスルホン酸ナトリウムが120mlで約7ドルなのに対し、Veltassaは30包で800ドル以上、Lokelmaは30包で650ドル以上します5。 しかし、保険償還が行われれば、これらのコストは下がり、より手頃な自己負担が可能になるかもしれないと、Bakris博士は述べています。

McCullough博士はAstra Zenecaのコンサルタント、Bakris博士はRelypsaとAstra Zenecaの両方のコンサルタントです。 このシンポジウムは、Postgraduate Institute for MedicineとCMHCの共同主催で、新しいカリウム結合薬のメーカーであるAstraZenecaとRelypsaから教育助成を受けています。

Sources

1. McCullough PA. Cardiometabolic Health Congress、2019年10月13～15日、イリノイ州シカゴ）
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al.。 高カリウム血症の急性および慢性心血管系作用：予防と臨床管理への新たな洞察。 Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M 、Reaven NL、Funk SE、et.al. 臨床ガイドラインとレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害剤の利用との治療ギャップの評価。 Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments.心不全患者の高カリウム血症予防のためのカリウム結合剤. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. カリウム結合剤。 www.goodrx.com/potassium-binders で入手可能。 Accessed October 20, 2019.