高血糖神経障害

Tingling paresthesia, 足の痛みや知覚過敏は、新しくDMと診断された患者や血糖コントロールが非常に悪い患者で古くから報告されており、これは高血糖性神経障害と呼ばれる現象です。

自律神経障害を伴う糖尿病性対称性遠位多発神経障害

これは最も一般的な糖尿病性神経障害で、感覚や運動の症状や徴候が遠位に長く分布することが特徴である。 自律神経障害は、糖尿病性対称性遠位多発ニューロパチー（DSDP）の多くの患者で発生し、臨床的複合体の重要な部分を形成するため、両方を一緒に考慮することが最善である。

DSDPが診断されるまでに、1型または2型糖尿病の患者は、長期間（時には数年間）にわたる糖代謝異常を持っていたことが大いにあり得る。 特に2型糖尿病では，神経障害の症状や徴候を呈し，糖尿病であることが「発見」される傾向がある。

DSDPの患者の中には症状のない者もいるが、最も一般的な訴えは、足に影響を及ぼすピリピリ、ブンブン、チクチクする感覚であり、また、足がつったり、暑さや寒さを感じたりすることもある。 症状は左右対称に分布することが多いのですが、そればかりではありません。 患者は、しびれや「足が綿毛に包まれたような感じ」を訴えることもあります。

臨床症状

最も重要な徴候は足関節反射の欠如である（表3）。 これなくしてDSDPと診断することは困難である。 膝関節反射の消失は約3分の2の症例にみられるが、上肢反射の消失はDSDP患者の4分の1程度である。 筋力低下は通常軽度で、主に総腓骨神経の分布する足部に限定され、背屈や外転に比べ、明らかに長趾伸筋や短趾伸筋に影響を及ぼします。 下肢近位部の筋力低下がみられることもありますが、上肢の著しい筋力低下と合わせて、他の診断を疑う必要があり、適切な検査が陰性であった場合にのみ、DSDPの診断が下されます。

Sensory disturbance is very common. 足先の振動感覚が最も多く障害される。 靴下やストッキングの分布では、ピンチック、温度、軽い触覚が失われ、手袋の分布で上肢の感覚喪失がある場合、下肢の障害のレベルは大腿の中ほどに達していなければならない。 そうでない場合は、上肢の感覚障害について別の説明を探す。 深部痛覚の検査は、パテラハンマーの柄で母趾の爪を圧迫することで行うことができます。 感覚を失うと、糖尿病足が潰瘍化する危険性がある。 感覚モダリティの相対的な喪失に基づき、神経障害を任意に「大繊維型」（振動、軽い触覚、関節位置感覚が優勢）と「小繊維型」（痛みと温度が優勢）に分けることができるが、これらのサブグループは珍しく、DSDPの連続体の両端を表している。

より重症の症例では、感覚喪失が体幹に及ぶことがあり、最初は「胸板」分布の前胸部/腹壁に影響し、体幹を中心に側方に広がることもある。

臨床的に有意な症状を示す自律神経障害は比較的まれであるが、特異的自律神経機能検査ではDSDP患者の97%に異常があると言われている。 糖尿病の患者さんで、自律神経障害は目立つが、DSDPがごく軽度であったり、遠位多発神経障害がない場合は、自律神経障害の別の原因を考えてください。

鑑別診断で考慮すべきことは？

糖尿病はよくある病気ですが、遠位神経障害に別の原因がある可能性もあります。 良好な病歴聴取（アルコール、神経障害の家族歴、薬歴など）といくつかの基本的な血液検査（表4）により、DSDPの診断を確実なものにすることができるはずです。

What atypical features might suggest an alternative or additional neuropathy?

1. 軽度のDSDPを伴う重度の自律神経障害です。 アミロイドニューロパチーは自発痛を伴う小繊維ニューロパチーを生じますが、自律神経症状が顕著であることを考慮する必要があります。 家族性アミロイドーシスと非家族性アミロイドーシスの臨床的特徴は非常によく似ています

2. 急速に進行する運動成分。 脱力感が顕著な場合は、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー（CIDP）が重畳している可能性を考えなければなりません。 CIDPは糖尿病患者において一般人口よりも多いという証拠がいくつかある。 神経伝導検査は有用である。

Painful DSDP variants

以下に概説する2つの症候群のいずれかが、異なる疾患であるか、単に疼痛性DSDPのスペクトルの一部であるかは明らかではないが、それらの存在に注意することは価値がある。

Insulin neuritis

グルコースコントロールの強化に関連して、重度の痛みを伴う感覚神経障害が見られることがあります。 すでにインスリンの投与が確立している患者さんや、初めてインスリンの投与を開始する患者さんのグルコースコントロールを改善しようとする際に見られます。 痛みはしばしばコントロールが難しく、他の有痛性糖尿病性神経障害症候群と同様に夜間に悪化します。 臨床症状はほとんどないか、ないこともまれではありません。

12ヶ月ほどで回復します。

重度の体重減少を伴う急性疼痛性神経障害

もともと「糖尿病性神経障害性悪液質」と呼ばれるこの珍しい状態は、コントロール不良の1型糖尿病の男性患者に主に発生するものです。 糖尿病をコントロールするために食事をとらず、食欲不振に陥った女性にも、同様の痛みを伴う神経障害が発生する。 顕著な体重減少が大きな特徴です。 遠位下肢痛が強く、足の灼熱感や締め付けられるような痛みがあります。

体重減少は劇的で、体重が安定すると（通常、インスリンによる血糖コントロールが改善された後）、痛みが軽減し始める。

まとめ

DSDPの発症は、長年の糖尿病、男性、背の高い人に多くみられます。 また、網膜症や腎症を合併することが多い。 遠位型多発ニューロパチーの症状や徴候を呈した糖尿病患者において、表4の血液検査を行い、これらがすべて正常であれば、DSDPの診断が確実となる。 神経伝導検査はほとんど意味がない。

非典型的な臨床症状がある場合は、神経伝導検査を含むさらなる検査が必要であり、神経（および筋肉）生検を検討することもできる（表5）。

Aetiology

DSDPの病態について統一した仮説を立てるには、まだまだ時間がかかると思われます。 実験的な糖尿病性神経障害から、様々な代謝変化が認められ、いくつかの因子は相互に関連している（表6）。 これらの代謝異常はいずれもヒトのDSDPに見られる病的変化を再現していないことから、血管系の病因の探索が進められている。

多くの疑問、特に糖尿病の患者の神経内の代謝の変化によって、いかに血管損傷を受けやすくなったかに関わる疑問は未解決のままである。

治療

糖尿病の診断時から厳格な血糖コントロールを行うことが、治療において最も重要な点である。 これはI型DMで明確に証明されており、厳格な血糖コントロールにより5年後のDSDP発症リスクを69%減少させることができる。 2型DMではまだ証明されていないが、同じような結果が得られると思われる。 一旦発症すると、DSDPは不可逆的であり、ゆっくりと進行する。 代謝異常を特定した研究から、アルドース還元酵素阻害剤、ミオイノシトール補給、αリポ酸、神経成長因子投与など、さまざまな治療法が検討されたが、特定の長期治療として承認されるほどの効果を示したものはない。 膵臓移植はDSDPの進行を止めることができることを示した研究があるにもかかわらず、膵臓移植は腎不全が進行し、腎臓と膵臓の複合移植を受けることができる人にのみ真の利益がある。

DSDPに伴う痛みの治療は過去10年間にかなり注目されてきたが、単一の有効な治療法がないため、これはいまだに管理の最も難しい側面の1つである。 例えば，αリポ酸の静脈内投与は，ドイツでは痛みを伴うDSDPへの使用が許可されているが，英国では許可されていない。

このように様々な薬がある中で，DSDPの痛みの治療に取り組む最善の方法は，好みの薬の順番を決め（しばしば個人の経験によって決まる），可能ならば単独療法に固執することである（表7）。 アヘン剤の使用は嫌われがちだが、抗うつ剤や抗けいれん剤が効かない場合や、わずかな痛みのコントロールにしかならない場合に、アヘン剤の役割がある。 トラマドール（400mg/dayまで）は、最初に使用するのに最適なアヘン剤であり、状況によってはモルヒネが必要となることもある。