胆嚢の病気。病態生理、診断、治療

US Pharm. 2013;38(3):33-41.

概要：胆嚢疾患、特に胆石症（胆石）は、毎年2000万人以上のアメリカ人が罹患しています。胆石症は症状を示さないことが多いため、患者は診断されないことが多い。症状は吐き気や腹部不快感から胆汁酸や黄疸まで多岐にわたります。胆嚢疾患は、画像診断により最も正確に診断される。しかし、CBC、肝機能検査、血清アミラーゼ、リパーゼなどの検査値は、胆嚢疾患の種類を判別するため、あるいは関連する合併症を同定するために含める必要がある。胆嚢疾患の患者にとって最も効果的な治療は手術である。胆嚢疾患は食事、運動、栄養の影響を受けるため、胆嚢疾患のリスクを軽減するために、これらの健康的な習慣をライフスタイルに取り入れるよう患者さんに勧める必要があります。米国では、胆石症は、消化器疾患および肝臓疾患の中で最も一般的な入院患者診断名です3,4。胆石症の主な臨床症状および合併症は胆嚢炎（thegallbladderの炎症）です1,2。あまり多くはありませんが、重症例では胆石性膵炎、胆嚢穿孔、その他の胆嚢疾患を発症します（TABLE1)。1,5-8

病態生理

胆石は硬い小石状の構造物で、胆嚢を閉塞させる。胆石の形成には、胆嚢や胆管内に糖蛋白、カルシウム沈着物、コレステロール結晶の粘性混合物である胆汁スラッジの存在が先行していることが多い5。この過飽和状態は、コレステロールの濃度が溶解度よりも高いために生じ、主に肝コレステロール代謝の変化によるコレステロールの過剰分泌によって引き起こされる1,3。胆汁中の前核（結晶化を促進するタンパク質）と抗核（結晶化を抑制するタンパク質）のバランスが崩れると、胆汁中のコレステロールの結晶化が促進されることがあります。ライソゾーム酵素によるムチンの分解が低下すると、コレステロール結晶の形成が促進されると考えられています3

胆嚢の筋壁運動の低下と括約筋の過度の収縮も胆石形成に関与しています1。この運動機能低下は、リザーバー機能の低下とともに、胆汁うっ滞（胆嚢が空になるのが遅れること）の長期化につながる。3,5 胆汁の流れの欠如は、胆汁の蓄積と結石形成の傾向の上昇を引き起こす。 1,5

時に、胆石はビリルビン（赤血球の標準的な分解の結果として生成される化学物質）で構成されていることがある。ビリルビン結石の原因は、胆道の感染とビリルビンの肝内循環の亢進であるとされている。ビリルビン結石は、主に胆道感染症や慢性溶血性疾患（または赤血球の損傷）を有する患者に見られ、顔料結石と呼ばれる。胆嚢炎は、急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎があり、急性胆嚢炎が繰り返されると慢性胆嚢炎に移行する可能性があります。胆嚢は、ガス形成性微生物を含む様々な微生物に感染する可能性がある。炎症を起こした胆嚢は壊死や壊疽を起こし、放置すると敗血症に移行する可能性があります1,2,5。胆嚢炎はまた、結石がOddi括約筋まで流出し、除去されずに膵管を閉塞すると胆石性膵炎を引き起こす可能性があります1

Risk Factors

Genetic and environmental factors into gallbladder disease.Female gender, pregnancy, and family history of gallstonedisease are highly correlated with cholelithias.1,3 エストロゲンは、胆汁中のコレステロールとその飽和度を増加させ、胆嚢の運動低下を促進する1。

その他の危険因子としては、脂肪と炭水化物の高い食事摂取、座りがちなライフスタイル、2型糖尿病、脂質異常症（トリグリセリド増加、HDL低下）3,9が挙げられます。しかし、脂肪の高い食事摂取量と胆石症リスクの直接的な相関は、過去の研究で論争の的となったため、確立されていません。9急性胆嚢炎は、2型糖尿病の有症状胆石症患者では、無症状の患者より頻繁に発症します。胆石症は、チリやメキシコのヒスパニック系住民にも広くみられる。3,9 民族性に加えて、年齢も胆石症に影響を及ぼす。症候性胆石症を合併する患者は、高齢者に多く、胆石症の典型患者は40代である1,2

臨床像

胆石は一般には無症状である。 1,5,10胆石症は、食後の上腹部や右四肢の痛みで、数分から数時間持続する鋭い痛みが特徴である。痛みは背中や右肩に広がることが多く、強い痛みでは吐き気や嘔吐を伴うこともある。身体診察では、右上四分円の圧痛とofthe胆嚢領域の浸潤が認められる5,10。10 胆嚢炎では、マーフィー徴候（胆嚢を触診した際に吸気を止めるほどの強い不快感）や黄疸がみられることがある。黄疸は、皮膚や目の強膜が黄色く変色するもので、ハルトマン嚢に結石が嵌入して総胆管が閉塞した場合（Mirizzi症候群）などに起こる。 1,5,10

診断

現在の胆嚢疾患の診断方法は、以前の診断方法よりも侵襲性が低く、患者の回復が早い。胆石症の発生率は米国では非常に高いが、症状を訴える患者は少ない。4これは診断を複雑にし、長引かせる原因となる。 CBC、肝機能検査、血清アミラーゼ、リパーゼなどの検査は、様々なタイプの胆嚢疾患の鑑別や胆嚢疾患による合併症を特定するために行うべきである（TABLE 2）。5,10

胆石症、胆嚢炎、その他の胆嚢疾患の診断は、様々な画像診断により確認することができる。超音波検査では、結石、胆嚢壁の肥厚、胆嚢周囲液、超音波プローブ接触時のMurphy’s sign（痛み）などが陽性所見となる10）。3

Cholescintigraphy, hepatobiliary iminodiacetic acid (HIDA) scanとも呼ばれ、胆嚢の機能評価と急性胆嚢炎の診断に使用される。 HIDAスキャンは胆石症や慢性胆嚢炎の診断には有用ではない。11 外来患者において、95％以上の確率で正しい診断を下すことができる。しかし、入院患者、特に非経口栄養を受けている患者の30％～40％では、黄疸検査は偽陽性となる可能性がある。 10 コレスチグラフィーの結果は、放射性トレーサーまたは染料が胆嚢を可視化しない、胆管内をゆっくり移動する、または胆道系外に検出される場合に異常とみなされる12

胆管結石症が疑われる場合、内視鏡的逆行性胆管造影（ERCP）が有効である場合がある。 ERCPは総胆管結石の確認に使用され、また結石の除去に使用されることもある。ERCPは膵炎などの合併症と関連している。内視鏡的超音波検査などの非侵襲的技術は、胆石症の検出には用いられるが、結石の除去には用いられない。4,11 CTが用いられることもあるが、胆石の約75％を検出するため、他の画像診断法よりも精度が低いと考えられている4,10磁気共鳴胆道膵管撮影（MRCP）は胆石症およびその他の胆道の異常検出に用いられる画像診断方法である。 MRCPの感度は約98％である。4,11

治療

無症状の胆石症患者には治療の必要はない。5有症状の胆石症に対する治療は、以前は開腹胆嚢摘出術だったが、現在は腹腔鏡下胆嚢摘出術が選ばれている。3,10開腹胆嚢摘出術よりも入院期間が短く、回復期間が長いと言われている。この手術の絶対禁忌は、全身麻酔に耐えられない人、難治性の出血性疾患、末期肝疾患などである。5 手術を受けることができない、あるいは受けたくない患者には、内視鏡的に胆嚢ステントを用いて減圧することにより、合併症の発症を防ぎ、緩和的長期治療として役立つことがある。しかし、非手術療法は時間がかかり、高コスト、低効果、高再発率を伴う。5,13

胆石の溶解に使用される経口胆汁酸にはチェノデオキシコール酸（チェノジール）およびウルソデオキシコール酸（ウルソジール）（TABLE 3）5,14 経口胆汁酸は小さな胆石（0.5〜1 cm）に最も有効だが、結石の除去に24ヶ月かかることがある。ウルソジオールは最も一般的に使用されている経口胆汁酸であり、チェノジールに比べて副作用のプロファイルが安全であることが二番目の理由である。 14

栄養とライフスタイルの変更は、胆石症の予防と治療に有益である可能性がある。肥満は胆石症のリスクを高めるため、減量は胆石形成の予防に役立つと考えられる。15 しかし、過度に急激な減量は胆石形成を促進する可能性がある。 15 魚油と適度なアルコールの摂取は、トリグリセリドを低下させ、胆汁性コレステロールの飽和を減少させ、HDLを増加させることが示されている。 10

結論

胆嚢疾患は胆石症に続発することが最も多い。胆嚢疾患のリスクや感受性を高める要因としては、性別、民族性、病歴、家族歴、食事や栄養などが挙げられます。胆嚢疾患の診断は、主に画像診断によって行われます。これらの診断法は長所と短所があり、最も重要なのはその精度が異なることである。胆嚢疾患の種類や現れる症状によって、ある診断法が優先されることもある。無症状の患者は一般的に治療を必要としない。手術は最も一般的な治療法ですが、手術を受けられない、あるいは受けたくない患者には、非外科的な代替療法が利用できます。薬剤師は、胆嚢疾患、特に胆石症の危険因子について患者を教育し、適切な栄養、食事、運動でいかにリスクを減らすことができるかについて、胆嚢疾患の治療において役割を果たすことができる

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