Douglas W. Jackson, MD poses 4 Questions to Alejandro González Della Valle, MD, about knee stiffness occurring after total knee arthroplasty.

患者と外科医の両方にとって、最もイライラさせられる手術後の後遺症の1つは、手術後に膝が硬くなることです。 これは、ほとんどすべての膝関節手術の後に予期せず起こる可能性がありますが、膝関節全置換術の後にはまれな問題ではありません。 今回のインタビューでは、Alejandro González Della Valle医学博士に、この問題に対する洞察とアプローチについてお話をうかがいました。

Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor

Douglas W. Jackson, MD: 膝関節全置換術後のスティフネスの有病率はどれくらいですか。

Alejandro González Della Valle, MD: 5～7％で、私の考えでは、感染症、血栓塞栓症、早期機械故障を合わせた有病率を上回り、人工膝関節置換術（TKR）の初期局所合併症として最も一般的なものだと思います。 Parienteらは、1997年から2003年の間に4,106人の患者に行われた5,714件のTKRをレビューしている。 麻酔下での手術が必要とされたのは399例（6.9％）であった。 同様に、Yercan 氏らは最近、連続した1,188人のTKR患者のうち、63人（5.3%）が硬直を発症したことを報告した。 解析に利用できた56人の患者のうち、46人が操 作を必要とし、10人（0.84％）が硬直のために再手術を必要とした。

Jackson: stiffnessの定義は何ですか？

González Della Valle: 今述べた数字は、術後の機能と可動域（ROM）に対する患者や医師の高い期待を反映して、stiffness TKRの定義が時代とともに変化してきたため、慎重に解釈する必要があります。 患者さんは、歩くのに65°、床から物を持ち上げるのに70°、階段を上るのに85°、快適に座ったり立ったりするのに95°、靴ひもを結ぶのに105°の膝関節屈曲を必要としています。

Alejandro González Della Valle

1990年のNicholsとDorrは25度の屈伸拘縮または45度未満の運動弧がある場合にTKR後の硬さを定義している。 2002年のChristiensenらは、関節可動域が70°未満の場合を硬直と定義した。 最後に、2006年のYercanらは、屈曲拘縮が10°以上または可動域アークが95°未満である場合をstiffnessと定義した。 これらの患者の多く、特にROMに重度の制限のある患者は、日常生活動作とQOLに支障をきたす重度の障害性疼痛を有している。 先に述べた問題の結果として、また、高屈曲を可能にする最新のTKRインプラントデザインを使用しているにもかかわらず、硬直の相対的頻度はおそらく増加すると思われる。

Jackson: 術後の膝の動きを悪くする原因として、最も一般的なものは何でしょうか。

González Della Valle：TKR後のこわばりは、術前、術中、術後の要因が特定できる多因子性で、あまり理解されていない問題です。 素因を特定することで、外科医は術後のROMに対する患者の期待によりよく対応することができます。

Ritter氏とStringer氏は、外傷後変形性関節症の既往がある患者、高位脛骨骨切り術を受けた患者、複数の膝手術を受けた患者、および術前のROMが限られている患者は、術後硬直を発症するリスクが高いことを1979年に報告している。 肥満の役割については議論の余地がある。

Retained posterior osteophytes and a flexed femoral component compound to the development of stiffness in extension and flexion.

Image.Odyssey (画像) González Della Valle A

TKR後の硬直の原因となる技術的エラーは、後顆の骨棘の保持、屈曲および伸展ギャップの不均衡、マアライン、不適切なサイズのコンポーネントおよび不正確な膝蓋大腿関節再建に分類することができる。 これらのエラーは、プレーンX線写真でしばしば検出でき、他の硬直の原因（つまり関節線維症）と区別することができます。 硬直に対する再手術が適応される場合、これらの技術的エラーに対処することで、成功する可能性が高まります（図参照）。 屈曲位で包帯を閉じることが術後ROMに及ぼす影響については、議論の余地がある。

膝関節のこわばりを引き起こす可能性のある術後因子には、患者のモチベーションおよび/または選択不良、深部感染、異所性骨化、疼痛管理レジメンおよび積極的な抗凝固療法（二次的こわばりで関節内血腫の発生を引き起こす可能性がある）が含まれる。 Keaysらは、エノキサパリン（Sanofi Aventis）による抗凝固療法がTKR後の早期屈曲の回復を遅らせることを証明した。 彼らの研究では、年齢、関節炎の重症度、および術前ROMをマッチさせた75人の連続した2群の患者のROM回復に対して、エノキサパリンとアスピリンによる薬理学的血栓予防の効果を比較検討した。 エノキサパリン投与群では、8.4日、10.4日、12.4日でそれぞれ90°、100°、110°の屈曲を達成した。 アスピリン投与群では、それぞれ6.8日、8.5日、10.6日で同じ目標に到達した（P<0.001）。 術後15ヶ月経過しても屈曲に群間統計学的有意差は認められなかった。

Jackson: どのような患者が麻酔下での閉鎖的な操作に最も反応するのでしょうか？

González Della Valle: 最良の候補は、術後3カ月以内にROM制限を検出した意欲的な患者さんです。 階段の昇降や快適に座るためには最低90°の屈曲が必要です。したがって、術後に少なくとも90°の屈曲を達成できなかった患者はマニピュレーションの候補となります。

私は、マニピュレーションは屈曲拘縮を克服するよりも、屈曲制限を修正するほうが効果的だと考えています。 マニピュレーションでは、関節内の癒着を機械的に溶かすことで動きを大きくするので、術後3ヶ月以内に行うマニピュレーションは、それ以降に行うよりも安全で効果的である傾向があります。 さらに、最初の手術は、その後の手術よりも成功率が高い傾向がある。

マニピュレーションを行った後は、集中的な理学療法プログラムを開始することが最も重要である。 私は、患者が自宅で使用するCPMマシンを持って退院し、週5回の訪問を3週間、その後週3回の訪問をさらに3週間続ける理学療法プログラムを開始することをお勧めします。 また、自宅で監督者なしのエクササイズを行い、コールドパックを使用し、痛みをうまくコントロールする必要があります。 私は、ゴニオメーターで測定した膝のROMを毎日記録するよう促し、彼らの経過を注意深く観察しています。

マニピュレーションは、75%から90%の症例で痛みをコントロールし、可動域を広げることに成功しています。 残念ながら、一部の患者、それも硬直の素因を持たない少数の患者は、関節線維症を発症しますが、この合併症はまだ十分に理解されていません。

詳細はこちら。

• Alejandro González Della Valle医学博士は、ニューヨークの特殊外科病院の整形外科医助手であり、コーネル大学ワイル医科大学の整形外科の助教授である。 連絡先は、Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. 硬い人工膝関節全置換術の再置換術。 J Arthroplasty。 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. このような場合、「鍼灸師は、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打つ前に、鍼を打ちます。 J Arthroplasty。 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. 硬い人工膝関節全置換術のための再手術。 J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77。
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. 関節線維症を合併したTKAの治療に対する長期硬膜外鎮痛によるマニピュレーション(Manipulation with prolonged epidural analgesia for treatment of TKA complicated with arthrofibrosis.). Surg Technol Int.2006;15:221-224。
• Ritter MA, Stringer EA. 人工膝関節全置換術後の予測可動域。 Clin Orthop Relat Res.1979;143:115-119。
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al.人工膝関節全置換術後のこわばり。 有病率、管理、および転帰。 Knee. 2006;13:111-117.

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