肺塞栓症に対する血栓溶解薬の使用は議論の余地がない–つまり、PEが低血圧で大規模であれば（血栓溶解薬の投与）、血圧と右室機能が正常で軽度なら（投与をしない）、です。

医師を悩ませるのは、血圧は正常だが心エコーで右室機能障害を示し、しばしばトロポニン値も異常な、中リスクの肺塞栓の患者たちです。 これらの患者の短期死亡率は5～15%と高いかもしれないが、これらの患者のほとんどはうまく切り抜けるだろう。血栓溶解薬が2～3%の確率で破滅的な頭蓋内出血を引き起こすとなると、自信を持って治療方針を勧められないことが多い。 MOPPETT試験では、半量の血栓溶解薬（50mg tPA）が、中リスクの肺塞栓症におけるPE再発率および遅発性肺高血圧症を安全に減少させる可能性があることが示されました。 今月、New England Journal of Medicine誌で報告された多施設、多国籍のPEITHO無作為化試験は、この話を数歩前進させました。

著者らは、13カ国の中リスク（「サブマッシブ」）肺塞栓症の患者1000人を、全患者においてヘパリン輸液とともにテネクテプラーゼ（またはTNKase、組織プラスミノーゲン活性剤／tPAの変異型、重量投与）またはプラセボのボーラス30～50mgを一度に投与する試験に無作為に割付けました。 患者は正常血圧であったが、心エコーで右室機能障害とトロポニン上昇を認め、半数は1937>70歳であった。

この用量はtPAの全用量と考えるべきで、添付文書ではtenecteplase 50mgが標準用量となっている。 MOPPETTにおける半量は，標準用量が100 mgであるアルテプラーゼの50 mgであった（MOPPETTでは，tPAは1分で10 mg，その後1937～50 kgの患者には4時間で40 mg投与された）＜323＞＜877＞7日目に，死亡またはショック状態になった患者は，ヘパリン単独投与患者の半数に達した（～3％ vs. ～6％）。 この差のほとんどは，死亡ではなくショックの割合であった。最初の1週間で死亡した患者は合計15人（6人対9人）だけであった。

1ヵ月後(転帰を考慮するより現実的な時間枠)の死亡率は同等であった(2.4%対3.2%、有意差はなくtPAに有利)。

テネクテプラーゼを投与された患者の約50人に1人が頭蓋内出血を発症し，そのほとんどが死亡または身体障害となった。 テネクテプラーゼを投与された患者さんの約15人に1人は、脳外に重篤な出血を起こしました。 プラセボ群では頭蓋内出血を起こしたのは1例のみであった

PEITHO trialは我々をどこに連れて行くのだろうか？

30日間の死亡率は、テネクテプラーゼとヘパリン単独の比較としてとらえるべきではありません。なぜなら、プラセボ群では最も病気の患者が救済的な血栓溶解療法を受けたからです。 プラセボ群の最も重症の患者が救済的な血栓溶解療法を受けたからである。そうでなければ、彼らの死亡率はもっと高かったであろうし、tPAの有用性はもっと明らかであった。 この試験は、中等度リスクの肺塞栓症患者を対象とした過去のいくつかの試験で報告された高い死亡率よりも、全体として非常に良好な結果を示した。 このように解釈すると、早期tPA療法は30日後の生存率に0.8％の絶対的優位性をもたらし、1人の命を救うために必要な治療回数は125回であることがわかる。 このことは、2〜3回の頭蓋内出血と8回の非頭蓋内出血を引き起こすという代償を払うことになる。 (このように考えると、PEITHOは中等度リスクの肺塞栓症患者に対する治療の一つの道筋を示していると思います。すべての治療選択肢とそのリスクとベネフィットを患者さんとその家族と話し合い、特に高齢の患者さんでは、最初は注意深い観察とヘパリン単独による保存療法をソフトに推奨する。 保存療法に失敗した患者には、tPAが妥当と思われる。 「さて、その「後期tPA」は、全量なのか半量なのか。 あるいは、中等度リスクのPEに対しては、早期の低用量tPA（またはカテーテル指示血栓溶解療法）が実際に最良の戦略なのでしょうか？ これらの質問に答えるには、別の試験（または3、4…）が必要です。

Guy Meyer et al. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.

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