Abstract

目的 長大尿道狭窄に対する頬粘膜尿道形成術の一期的治療成績を評価すること。 方法は以下の通り。 このレトロスペクティブな研究は、背側に配置された頬粘膜移植片（BMG）を用いた1段の経尿道形成術を受けた長尺尿道狭窄患者117例に対して行われた。 成功は、フォローアップ期間中にいかなる介入も必要としないことと定義された。 結果 平均年齢117名の患者において、狭窄は陰茎尿道46名（39.32％）、バルバー尿道33名（28.20％）、汎尿道38名（32.48％）であった。 尿道狭窄の病因は，性感染症（STD）17例（14.53％），硬化性苔癬15例（12.82％），外傷15例（12.82％），カテーテル挿入13例（11.11％），経尿道的切除（TUR）6例（5.13％），不明51例（43.59％）であった． 狭窄の平均長さはセンチメートルであった。 平均追跡期間（数カ月）の成功率は，球状狭窄が93.94％，陰茎狭窄が97.83％，汎尿道狭窄が84.21％であった（P値：0.061）． 結論 背側に配置した頬粘膜移植片を用いた経会陰尿道形成術の成功率は、異なる病因の狭窄部位で同等である。 このように、長大尿道狭窄の再建は、この尿道形成術の方法を用いて、安全かつ効果的に単回手術で行うことが可能である。 はじめに

尿道狭窄は男性に比較的多くみられる疾患で、その病因はさまざまである。 短い尿道狭窄には単純な拡張術、内尿道切開術、瘢痕切除術、端から端までの吻合術など様々な治療法があるが、長い尿道狭窄の管理は泌尿器科医にとって依然として大きな課題であり、最善の再建方法について改めて議論が行われている … 長大な前方尿道狭窄の治療には、フリーグラフトを用いるか用いないかの二段階尿道形成術が従来から用いられている。 現在、この種の狭窄には拡張吻合法が提案されているが、再建材料（フラップまたはグラフト）と尿道表面上のグラフトの位置（腹側または背側）は論争の的になっている … 我々は、背側に配置した頬粘膜グラフトを用いた一段階経会陰尿道形成術の経験と、長大尿道狭窄に対する治療成績をレトロスペクティブに評価した

2. 材料と方法

2.1. 患者集団

このレトロスペクティブな研究では、2006年12月から2012年12月の間にImam Reza病院泌尿器科で長尺尿道狭窄の治療として頬粘膜グラフト尿道形成術を受けた患者117人を評価した。 術前検査として、逆行性尿道造影、排尿時膀胱造影、尿道鏡検査を行った。 手術方法

全例にBMG背側留置による長尺尿道狭窄の経会陰的一段階修復術を施行した。 全身麻酔下，結跏趺坐で割礼切開を行い，陰茎を脱肛した。 会陰部の正中線を切開し、陰茎を会陰切開部に持ってきた（図1（a））。 陰茎亀頭から括約筋までの海綿体を海綿体から切り離した（図1（b））。 尿道狭窄部の背側を縦に切開した。 1.5～2cm幅の最大長さの頬側移植片を1～2頬から採取した。 その後、移植片を薄くして尿道背側に置き、死角ができないように5-0 vicryl sutureで数回縫合し、海綿体中膜に固定した（図1（c））。 18Fシリコンカテーテルを用いて、切開した尿道の縁を頬側グラフトの縁に縫合し、尿道を再チューブ化した（図1(d)）。 陰茎は正常な解剖学的構造で置換された。 ドレーンを留置した後、会陰部を解剖学的な層で閉鎖し、陰茎の皮膚を元の位置に戻した。 患者は72時間ベッド上で安静を保ち、術後5日から7日に退院した。

2.3. フォローアップ

尿道カテーテルは21日間留置されました。 3週目終了時に逆行性尿道造影を行った（図2）。 滲出がある場合はさらに14日間尿道カテーテルを留置し、ない場合はその時点でカテーテルを抜去した。 経過観察は、最初の1年間は3ヶ月ごと、その後は6ヶ月ごと、そして患者さんに問題があるときはその都度行った。 各フォローアップ訪問では、慎重な病歴聴取、身体検査、尿分析および培養が行われた。

3ヶ月目の終わりに膀胱鏡検査が行われました。 尿流量が少ないなどの症状があれば、逆行性尿道造影を行い狭窄を否定した。 失敗の定義は，追跡期間中に何らかの介入を必要とした場合とした。 また、創部感染、肉眼的狭窄の発生、尿道皮膚瘻形成、狭窄の再発、勃起不全、陰茎索状突起または変形、尿道憩室形成、尿失禁やその他の排尿障害、結紮位置による下肢の合併、頬側ドナー部合併症を含む合併症を記録し評価した。 合併症を最小限に抑えるために、私たちはさまざまな戦略を用いました。 創部感染を防ぐため、手術の30分前に予防的抗生物質（セファゾリン1グラム）を静脈内投与し、フォリーカテーテルを挿入している間は抗生物質の経口投与を継続した。 創部感染症が発生した場合は適切な抑制的抗生物質で治療した。 下肢の神経学的合併症を最小限にするため、長時間手術（3時間以上）を受けた患者には、手術中しばらくの間、リソトミーから仰臥位に変更することにした。 術後3日目から歩行が可能になり、ベッド上安静の間は理学療法による運動を行いました。 術後は頬の合併症を減らすため、消毒用マウスウォッシュを使用するよう全例に指導した。 統計分析

データはSPSSソフトウェア（バージョン16.0）を使用してカイ二乗検定で分析された。 成功率、合併症率、年齢、手術歴、狭窄の病因などの結果を、狭窄部位（陰茎、球状、汎尿道）に応じて3つのグループに分けて分析しました。 結果

当再建センターで頬粘膜グラフト尿道形成術を受けた平均年齢 39.5 ± 16 歳の患者117人。 尿道狭窄の病因は，性感染症（STD）17例（14.53％），硬化性苔癬15例（12.82％），外傷15例（12.82％），カテーテル治療13例（11.11％），経尿道的切除（TUR）6例（5.13％），不明51例（43.59％）であった。 狭窄部は陰茎尿道46例（39.32％），バルバー尿道33例（28.20％），汎尿道38例（32.48％）であった． 狭窄の平均長さは数センチメートルであった． 治療歴は尿道切開術29例（24.79%）、拡張術24例（20.51%）、尿道形成術2例（1.70%）であり、治療歴のない患者は62例（52.99%）であった

平均経過月数で全体の成功率は92.31%、失敗率は7.69%だった。 狭窄の平均長さはセンチメートルであった。 狭窄の病因は硬化性苔癬11例（23.91％），カテーテル治療10例（21.74％），性病5例（10.87％），TUR4例（8.70％），不明16例（34.87％）となっている。 成功率は97.83％で、失敗率は2.17％であった。 また、bulbar strictureは33例に認められた。 狭窄の平均長さはセンチメートルであった。 このグループの狭窄の病因は，外傷7例（21.21％），カテーテル挿入3例（9.09％），TUR2例（6.06％），性病2例（6.06％），不明19例（57.58％）となっている。 成功率は93.94％、失敗率は6.06％であった。 最終的に38人の患者が汎尿道狭窄に関与していた。 患者の平均年齢は年であった。 狭窄の平均長さはセンチメートルであった。 狭窄の病因は性病10例（26.32％）、外傷8例（21.05％）、硬化性苔癬4例（10.53％）、不明16例（42.10％）であった。 成功率は84.21％で、失敗率は15.79％であった。 つまり、これら3群間の成功率に有意差はなかった( value: 0.061)。 失敗した患者の特徴をTable 1に示す。

合併症。 術後合併症は創感染10例（8.55％），尿道切開に至る輪部狭窄9例（7.69％），肉部狭窄5例（4.27％），軽度索状物2例（1.70％）であり，全体としては，創感染，肉部狭窄，索状物狭窄が多かった。 術後は尿道憩室と同様に勃起不全，尿失禁などの排尿障害は認められなかった． 術後に6名（5.12％）に下肢の知覚異常が発生したが，いずれも入院期間中に消失し，退院時には全員が普通に歩行できるようになった。 9423＞＜5897＞術後、20名（17.09％）に軽度の頬部違和感が発生したが、経過観察中に全員無症状となった。 また、術中・術後ともに大出血はなく、輸血も必要ありませんでした。 考察

尿道狭窄は成人の下部尿路障害の原因として頻度の高い疾患です。 先進国では今日、炎症後狭窄はまれである。 TUR，尿道カテーテル，膀胱鏡検査，前立腺切除術，ブラキセラピー，膀胱下垂体手術などの異所性原因が，尿道形成術で治療する尿道狭窄症例の約半数を占めている。 約33％の症例では明らかな原因が特定できず、Barbagliらが原因不明のbulbar strictureを65.3％と報告しているように、特殊な部位ではより高い可能性があります。 外陰部（陰茎亀頭や包皮）が侵される硬化性苔癬は、同様に長い尿道狭窄を伴うことがあります。 尿道狭窄疾患の外科的治療は常に進化しており、現在、尿道再建の最適な手段をめぐって新たな論争が起こっています。

拡張術と尿道切開術は最も一般的に使用されているが、その失敗率は47.6％と高く、多くの患者が外科的修復術に移行している。 さらに，ダイレーションや尿道切開を繰り返すと瘢痕形成が悪化するため，狭窄の長さが長くなり，最終的な開腹修復が難しくなり，成功率も低下する傾向にある。 最近の調査によると、57.8%の泌尿器科医は尿道形成術を行わず、31-33%の医師は失敗が予測できるにもかかわらず、低侵襲な方法で狭窄を管理し続け、その多くは内視鏡的失敗を繰り返した後にのみ尿道形成術を使用することを文献的に支持していると考えている … 私たちの研究では、約48%の患者が以前に治療を受けており、失敗した患者の44%に以前の治療歴がありました。

開放性尿道形成術は尿道狭窄に対するゴールドスタンダード治療ですが、一般泌尿器科医にとってルーチンな手術ではありません。 1993年にEl-Kasabyらがペニスおよびバルバー尿道狭窄に対する頬粘膜尿道形成術の最初の経験を報告して以来、頬粘膜は尿道再建のための移植組織としてますますポピュラーになってきている。 頬粘膜は無毛で厚いエラスチンに富む上皮と薄く血管の多い固有層があり、またその使用は性器皮膚の使用による美容上の欠点と結果を回避することができる。 1996年、MoreyとMcAninchは腹側オンレイ口腔粘膜移植尿道形成術を完全に説明し、Barbagliらは背側フリー移植尿道形成術を説明しました . Alsikafiらの研究では、尿道再建に陰茎皮膚移植と頬粘膜移植の使用に有意差はなかったが、Barbagliらは、尿道再建に陰茎皮膚移植と頬粘膜移植の使用に有意差はないことを示した。 皮膚移植による尿道形成術は頬粘膜移植に比べ失敗率が高いことが示された。 Barbagliらは、腹側OMG尿道形成術の成功率は、彼らの最初の研究で83％、より多くのフォローアップを行った別の研究で91.4％であることも示しています。 一方、背側型の成功率はそれぞれ85％、79.2％であった。 この違いは、主に複雑で長い尿道狭窄を示す患者や、前回の尿道形成術後に再発した患者に選択されたためかもしれない。

陰茎尿道再建の手術法は、基本的に尿道狭窄疾患の病因によって選択される。 陰茎尿道再建の最適な手段をめぐる論争が再燃し、近年では遊離移植が復活し、性器フラップを用いる術者は少なくなってきている . 1999年にHayesとMaloneがSnodgrassの尿道板縦切開術を発展させ、切開した尿道板に口腔粘膜移植片を敷設する方法を提案したことにより、移植片を用いた陰茎尿道形成術は大きく改善された … その後、2001年にAsopaらが陰茎狭窄の修復に腹側矢状尿道切開法を用いた同様の手技を普及させた。 Asopaの術式を用いたBarbagliの経験では、口腔粘膜は皮膚移植材よりも良好であったが、その差（82％対78％）は口腔粘膜を第一選択として使用することを正当化するものではない。 また、Pisapatiらは再発した前部尿道狭窄に対して同じ手技で87％の成功率を報告しているが、陰茎狭窄では1例も再発を認めなかった。 代替材料の選択（口腔粘膜か陰茎前部皮膚か）は、主に外科医の好みと背景に基づいて行われるべきである。 フラップやグラフトを用いた陰茎尿道再建術や、一段階または二段階の尿道形成術の最善の方法については、まだ議論が続いています。 伝統的に陰茎が一般的に正常で、陰茎の皮膚、尿道板、海綿体、ダルトス筋膜が尿道再建に適している場合、一段階尿道形成術が選ばれる手術ですが、膀胱炎修復が失敗した患者や陰茎皮膚、尿道板、ダルトス筋膜が尿道再建に適していない場合、二段階尿道形成術が推奨されます .

最近、尿道板を縦方向に深く切開し、尿道板内に得られたベッドに頬粘膜組織をインレイグラフトとして縫合する新しい一段階法がさまざまな著者によって報告されていますが、この新しい一段階陰茎グラフト尿道形成術を受けた患者の大規模シリーズにおける長期結果は、現在の文献では得られません。 私達の経験では、平均数ヶ月のフォローアップで、背側に設置したオンレイBMGを用いた陰茎尿道形成術の成功率は97.83%でした。 術後合併症は創部感染6.25％、肉柱狭窄4.35％、輪部狭窄2.17％でありました。

バルバル型尿道狭窄の修復術は、主に狭窄の長さによって術式を選択する。 BMG尿道形成術は、球状尿道の長い狭窄の修復に最も普及している方法であるが、尿道表面におけるグラフトの位置（背側か腹側か）は、論争の的となっている。 Barbaglieの経験では、グラフトをバルバル尿道の腹側、背側、側面のいずれに配置しても成功率は同じ（83％から85％）で、狭窄の再発は全例に一様にみられた . また、他の研究でも同様の結果が報告されており、AbouassalyとAngermeierの研究では、平均29.5ヶ月のフォローアップで最終成功率は92%であった。 最近、Barbagliらはバルバー置換尿道形成術後の失敗のパターンを検討し、グラフトと尿道板の間の先端吻合部に発生する吻合線維輪狭窄の頻度と位置を調査し、皮膚または頬粘膜グラフトを用いた異なる手術法の間で一様に分布していた … このように、背側オンレイ頬粘膜グラフト尿道形成術は、長いバルバー狭窄を最小限の合併症で治療する方法として成功する可能性があります。 著者らは汎尿道狭窄に対してBMGを背側に設置した最初の経験で，成功率は88.2％であり，他の方法と同程度であった。 また、合併症の発生率は高齢者で高かったが、成功率は高齢者でも若年者でも同じであった。 また、Kulkarniらは汎尿道形成術の全成功率を83.7％と報告しています。 彼らの研究では、一次尿道形成術の成功率は86.5％であり、以前に尿道形成術が失敗した患者では61.5％であった。 我々の研究では、38人の患者が平均長さ数センチの汎尿道狭窄を有し、性病が最も一般的に知られている原因であった。 平均数ヶ月の追跡調査において、成功率は84.21％、失敗率は15.79％であった。 これらの患者の成功率は、陰茎およびバルバー群より低かったが、この差は統計的に有意ではなかった（値：0.061）。 また、このグループに見られた術後合併症は他の2つのグループと同等であった。 私たちの尿道形成術は、汎尿道狭窄の管理に成功した方法であり、その成功は他の研究結果と比較的同等であると思われます。 また、長期的な失敗を計算するためには、より多くのフォローアップが必要である

5. 結論

長い尿道狭窄の再建は、背側BMGを組み合わせた経会陰アプローチを用いて、1回の手術で効果的に行うことができる。

結果は、狭窄部を良好かつ直接露出する、標準背側2段階尿道形成術を通して背側BMGを用いた発表済みのシリーズのものと同等であった。 また、この方法はすべてのタイプの尿道狭窄（陰茎、球状、汎尿道）に有効であり、合併症も比較的許容範囲内であると思われます。 テイクホームメッセージ

一段階経会陰アプローチを用いた頬粘膜移植尿道形成術は、長大な尿道狭窄の治療において、最小限の合併症で実施可能な方法である

5.2. 教訓

尿道狭窄は厄介な疾患であり、尿道形成術が成功したすべての患者はQOLに大きな変化を経験した。

利益相反

著者はこの論文の出版に関して、利益相反がないことを宣言している。