Study Design: システマティックレビュー

方法: 観察研究と医療システムの事例研究のシステマティックレビューを実施した。 我々は、ケアの連続体全体における患者集団の健康状態の改善における集団健康志向のプログラムと特定の品質改善イニシアティブの有効性を検討した。 我々の評価は、主に成功したプログラムの構造的およびデザイン的特徴に焦点を当てた。

結果 集団の健康改善は、（1）予防とウェルケア、（2）患者中心かつ集団指向の構造を持つ疾病管理イニシアチブの結果であることが分かった。 また，患者ケアの連続体において，重症度が高くなるにつれてケア提供の目標が異なることを明らかにした。 対応するPHCDMは，プロバイダーが集団医療プログラムを系統的に試験し評価するための枠組みを提示する

Conclusions: デリバリーシステムと医師のパートナーシップは、ケア連続体全体でエビデンスに基づく実践を調整し、その結果、ペイヤーとの関係を強化して、集団医療提供をさらに動機付けるために不可欠です

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22集団の健康を改善するためには、高品質で効率的な医療の提供に対して支払いを行うことが必要であるという認識が広まってきています。 このような価値に基づく支払い制度は、臨床医に増大する収益をリスクにさらすが、大半はフィー・フォー・サービスのインセンティブのもとで開発されたケアモデルで診療を続けている。 この非対称性により、臨床医の間では、これらのシステムが患者ケア、報告要件、支払い水準に及ぼす影響について懸念が高まっています。同時に、大規模なデリバリーシステム2における医師の雇用が増加していることは、臨床医がデリバリーシステムに、価値ベースの支払いシステムの複雑さを乗り越える手助けを求めていることも一因であると思われます。

こうした新たな支払いモデルの中核にあるのは、医療提供者がケアの連続体全体における患者集団の健康上の成果に対して説明責任を果たす必要があるという期待です。 これらの目的を達成するために、デリバリーシステムを再構築する必要があります。 時には、この作業は、システムの新しい集団健康目標に対する他の医療システムの利害関係者の対応が、医療提供者の努力と非同期であったり、矛盾していたりすると、不正確で困難であり、さらには対立することになります。 逆に、医療提供システムの取り組みが、支払者と協力して開発され、バリューベースのケア目標に向けた段階的な進歩に報いる強固な支払いシステムによって支えられるならば、ポピュレーションヘルス管理への前進のペースは加速されるでしょう。 ほとんどの支払者は、価値に基づくケアの提供を強く奨励し、集団健康を促進する代替支払モデル（APM）を完全に取り入れるのが遅れていますが、医療提供者はこの努力を率先して行うユニークな機会を得ています。 デリバリーシステムは、イノベーション、インフラ投資、測定、契約において重要な役割を果たすとともに、この事業において戦略的な方向性とリーダーシップを発揮することができる。 しかし、デリバリーシステムがシステムレベルの機能に投資し、方向転換することで、個人レベルでのケアにおける患者中心主義の重要性が薄れる可能性があります3。 患者ケアに妥協が生じないよう、医療提供体制はすべての関係者、特に臨床医を巻き込んで協力し、彼らの優先事項を新しい集団医療提供モデルに反映させる必要があります4-7。 このシステムと臨床医のパートナーシップは、ケア継続のすべてのサイロでエビデンスに基づく実践を調整し、支払者との関係を強化して集団医療提供のインセンティブを高めるために不可欠です。

集団中心ケアと患者中心ケアのバランス

診察室で患者個人に集中し自律的に、患者の好みやニーズに従って最適な患者中心ケアを行うことは、個々の臨床医の長年にわたる倫理です8。 同様に、価値の高い集団医療を提供するための各デリバリーシステムのアプローチも、そのサービスを提供する集団のニーズに応じたものでなければなりません。 これらのアプローチが成功するのは、個々の臨床医が、医療提供システムのポピュレーションヘルスの取り組みやリソースの実行者として、新しい役割を効果的に果たしているからにほかならない。 しかし、個々の臨床医は、これらの業務を、従来の患者中心のケア提供アプローチと相反するものと考え、診察室で患者の緊急のニーズに充てるべき時間とリソースを占有してしまうかもしれません。 そのため、臨床医がこの2つの異なる方向に引っ張られていることを認識し、2つの役割に慣れるまで合理的な期待を持てるよう、医療提供体制に依存することになります。 これらの期待のバランスをとるには、システムが臨床医のエビデンスに基づく推奨ケア実践からの逸脱を熱心に監視し、適切な変動（例：急性期の複雑な患者のニーズによる）と回避可能な実践の変動を体系的に区別することが必要です。 この論文では、新しいフレームワーク、ポピュレーションヘルスケアデリバリーモデル（PHCDM）（図）を提示し、デリバリーシステムが患者ケアの連続体にわたってポピュレーションヘルスプログラムを設計、試験、実施し、個々の臨床医との調整を促進する際の指針とします。 患者が経験するようなケアの連続性は、個々の臨床医の自律性と患者中心の視点を認識した上で、集団健康指向のシステムの目標を設定するのに有効である。 以下のセクションでは、PHCDMの具体的な推奨タスクではなく、目指すべき目標を説明します。これは、集団健康を効果的に提供するには、異なる患者集団のニーズに合わせた微妙なアプローチが必要であることを認識するためです。

ポピュレーションヘルスの準備

配信システムがポピュレーションヘルス管理に着手する際には、まず集団の健康ニーズと好みに関する完全かつタイムリーな情報を入手する必要がある。 これを行うために、システムは臨床医、公衆衛生機関、および地域組織と協力して、異種のデータソースを入手し、検討しなければならない。 これらのデータ源には、リスク評価、調査、電子カルテ（EHR）、請求データなどがあり、これらを用いて統合データ解析を行い、（1）有害事象のリスクが高い集団、（2）集団保健プログラムが転帰を改善する可能性が最も高い集団に分類することができる。 この分析作業を行うことで、デリバリーシステムは、臨床医に、目標とするエビデンスに基づく取り組みを再編成し、実施するための重要な情報を提供することができるようになる。 このデータプラットフォームは、進捗状況を測定し、システムの集団健康イニシアチブの自己評価を行うために不可欠であり、地域のコミュニティ機関および医療計画から賛同と財政的支援を得る上で非常に貴重なものとなる。 予防とウェルケア 集団衛生の目標を実現するためには、疾病の発生と有病率を減らすために、従来の臨床の場を越えて焦点を合わせる必要がある。 9 伝統的に、臨床医が提供する予防ケアは限られており、診断と診断後の患者ケアに重点が置かれています。

さらに、システムはケアチームを立ち上げ、調整しなければなりません。 11,12 システムでは、メイン州のプライマリケアメディカルホームパイロットやバーモント州のBlueprint for Healthを参考に、ケアコーディネーター、栄養士、行動・精神衛生専門家、看護師、看護実践者、社会・公衆衛生・地域保健スタッフを含む地域保健チーム（CHT）13を構成することが検討されています。 確立されたケア提供モデルと比較すると、提供システムが予防の優先順位を特定し、医師がCHTチームを管理してスクリーニングやその他のウェルケア業務（例えば、乳房自己検診教育、慢性腎臓病のクレアチニン検診）を実施する方が効率的で費用もかからない。

一次予防：ケアチームの構成は特定の患者集団のニーズにより異なるが、対象となる予防戦略を実施するためのチームの能力と容量に慎重に考慮する必要がある。 医療提供体制は、患者集団の環境を評価および監視し、診断のかなり前に特定の状態を誘発する潜在的なリスクを特定すべきである。 CDCは、請求データと地理空間分析を用いて、糖尿病などの高リスクの疾患に関する地域のホットスポットを特定している16,17。また、DNA配列決定を用いて、早期介入を保証する遺伝的素因を持つ個人をピンポイントで特定するシステムもある。 遺伝子スクリーニングは、従来のスクリーニングと同等のコストで、特に一般的な癌（子宮頸部、大腸、乳房など）の診断において、より具体的な臨床的洞察をもたらす可能性があることを示す証拠があります18。 臨床情報だけでなく、社会的決定要因も統合する必要がある。このような取り組みには、地元の警察署や学区からデータを入手し、行動上の危険因子を考慮することが含まれる19。 リスク層別化の努力は、地域社会や公衆衛生組織との協力のための優先領域と機会を示すことができ、労働安全衛生局や地域の住宅連合などの組織とデリバリーシステムのパートナーシップを結び、職場や家庭環境におけるリスクを軽減する（例えば、カビや鉛への暴露を減らす）ことも可能である。20,21 一次予防の活動は伝統的な疾病管理とは最も異なるため，送達システムは連邦政府のAPM（例：Accountable Health Communities）および地域または州の資金22を活用して，患者集団の健康および社会的ニーズに対処するために地域および臨床サービスを連携させる戦略を試験的に実施することを検討する必要がある。 多くの疾患の成長を遅らせるために、医療提供システムは、肥満、高血圧、高血糖値などの高リスクの臨床指標を持つ個人に対するスクリーニング率を高めるべきである。 糖尿病予防プログラム（DPP）のような生活習慣の改善プログラムは、多くの慢性疾患のリスクを大幅に減らすことができる。24,25 DPPモデルだけでも、糖尿病予備軍の成人の糖尿病発症リスクを50％以上減らすことが示されている。 DPPがメディケア受給者の保険給付として拡大し26 、民間の医療保険制度にも波及する可能性があるため、医療提供体制は、健康アウトカム改善のためのコスト削減戦略として、エビデンスに基づく同様のプログラムやその他の社会サービス27の活用を強く検討すべきである。 このような介入を実施するための判断は、人口の入れ替わりが比較的少ない地域社会で最も容易に行うことができるだろう。なぜなら、節約した分は、投資したデリバリーシステムに反映される可能性が高いからである。 人口回転率の高い地域社会では、費用対効果を実証するために、地域の条件を考慮した厳密な評価が必要であろう。 診断後、医療提供システムの目的は、さらなる健康状態の悪化や併存疾患の発症を回避する方法で、患者の機能を最大化するために医療サービスを調整することであるべきだ。 このシステムは、例えば薬局のデータを使って患者に個々のリスクスコアを割り当てる情報技術ツールをケアチームに提供し、臨床医が将来の入院の可能性を追跡し、それに応じて予防サービスの優先順位を決めるのに役立ちます15。これらの予防行動は、さらなる合併症を防ぐためにインフルエンザの定期予防接種やその他の予防接種を実施するのと同じくらい簡単である可能性があります。 さらに、バーモント州慢性期医療イニシアティブ15,28に倣って、ケアチームが処方したレジメンに薬物療法管理、動機付けコーチング、ヘルスリテラシー、自己管理スキルを付加して、患者の服薬と社会参加を促進する方法を提供しなければなりません。 臨床医は、一次予防のリソースやその他の地域資源を活用して、禁煙や健康的な料理のワークショップなど、患者にさらなるセルフケアのサポートを提供する必要がありそうです

Phase 2. 疾病管理。 医療提供体制は集団保健の優先事項を定義しても、個々の臨床医が最終的に対応する取り組みを実行することになります。 例えば、デリバリーシステムは、意思決定支援ツールを通じて、費用対効果の高い保存的な治療法を提案し、臨床医はその中から選択することが期待されます。 しかし、臨床医は、ある患者に対して、より保守的でない別の治療法を勧めるに至る重要な洞察を持つかもしれない。 このような逸脱が正当化される場合には、たとえそれが医療提供体制の確立したプロトコルに反するものであっても、医療提供体制がそれを可能にし、支援することが適切である。 エモリー・ヘルスケアの敗血症プロトコルは、このような効果的な共同介入のモデルの1つです。 エモリーヘルスケアのEHRシステムには、患者のバイタルサインを利用して敗血症の可能性を臨床医に警告する「トリガー」アルゴリズムが搭載されている。 このトリガーにより、ケアチームは感染症をスキャンするためのいくつかの診断オプション（例えば、尿検査）を得ることができる。 もしケアチームが患者を敗血症と判断したら、EHRはケアチームリーダー（多くの場合医師）にエビデンスに基づく推奨オーダーセットを提示する。 このモデルでは、臨床医にリアルタイムのデータ分析に基づく治療提案を装備することで、集団医療の提供をより負担の少ないものにしようとするものである。 しかし、最終的には、個々の患者にとってどのような治療が最適であるかは、臨床医が決定することになります。

配信システムは、処方された治療へのアクセスを最大化するための手段を講じることにより、臨床家をさらに支援する必要があります。 これには、患者の交通手段、金銭的な問題、コンプライアンス違反などの障壁に対処することが含まれる。 同様に、患者ダッシュボードや患者の症状やケアプランの遵守を評価するための他の技術対応機器など、デリバリーシステムが提供する共有意思決定ツールは、患者との強いコミュニケーションを維持し、患者の健康ニーズを追跡する上で、臨床医を支援することができる。 品質評価（例えば、シックスシグマ）は、ケアチームと医療提供システムが共同で、特定された治療上のギャップに対処するための患者レベルおよび集団レベルの介入を考案するよう促すべきである29。 これらの患者レベルの指標は、すべての介入とイニシアチブが実際に集団の健康アウトカムを改善していることを確認するために、配送システムのパフォーマンス測定システムに統合され、分析されるべきである

状態がさらに進行し合併症が発生すると、患者は通常のフォローアップケアを必要とする。 医療提供システムとケアチームの両方は、進行中の疾患に対する維持療法における潜在的な「破綻」点を特定し、急性期医療エピソードを誘発しうるリスクを最小限に抑えることに目を向けるべきである。 その目的は、ケアのエスカレーションを防ぎつつ、低強度のケアマネージメントと少ない臨床医とのやり取りで患者を管理することです。 Banner Healthは、フィリップスとの独自のパートナーシップにより、このアプローチに取り組みました。遠隔医療ソフトウェアを使用して、生体センサーで患者のバイタルを遠隔監視し、急性増悪のリスクのある患者を特定しました30。 ホスピスや他の長期介護サービスを必要とする可能性が高い重症患者や、より頻繁な増悪のリスクを軽減する努力に応じない患者に対しては、ケアチームは終末期の教育や計画の会話を始め、患者の希望を再確立することを検討すべきである。 医療提供体制は、患者の流れを管理する専任者（例：ケースマネージャー）と、医療施設間や施設内での移行を追跡する技術的なツールを活用すべきである。 例えば、クリスティアナ・ケア・ヘルス・システムは、独自のケアリンク・システムを構築し、入院前後の服薬調整などの作業を合理化することによって、従来の退院プロセスを改善しました31。 より複雑な患者の場合、システムは在宅医療機関との契約に加え、地域救急医療サービスを利用して、患者の自宅までケアを拡大することを検討してもよいでしょう。 地域救急隊員は、最近退院した患者のフォローアップ、家庭環境の評価、患者が退院時の指示を遵守するための支援、より適切なケア環境（例：緊急医療センター）への患者の搬送により、緊急性のない病院の再入院を減らすことができる19, 32

患者の状態がより進行すると、予防や積極的治療よりも快適さと緩和ケアの提供に焦点を移す必要がある。 患者の孤立、ストレス、不快感を軽減するために、コーチング、治療指導、疼痛管理の専門家を加えたケアチームの再編成を検討する必要がある。 そのためには、このような複雑な患者の心理社会的、家庭的ニーズに対応し続けることが、システムとその臨床医にとって重要である。 ウィスコンシン大学では、質の高い緩和ケアを提供するために、患者との終末期の会話を促進する臨床家のための劇場型ワークショップを提供している33。同様のコミュニケーションやスキルのトレーニングプログラムを、プライマリーケアと専門家のアプローチを適宜区別して、すべての提供システムで提供すべきである34。 緩和ケアの社会的側面、すなわち感情的な幸福、介護者の負担、死別に焦点を当てることを取り入れることも、集団医療提供の幅広い目標を補完する価値あるものとなり得る。 しかし、課題は、投資回収の不確実性（離職率の高い集団の場合など）が、支払者が大きなリスクを引き受けることを躊躇させることです35。このような動きを考慮すると、医療提供システムは、臨床医の支払いと価値ベースのケア提供を整合させるために内部の報酬構造を修正し、さらに第1相および第2相パイロットから得られた成果データを活用してヘルスプランに実現可能性を実証することを検討する必要があります。 医療提供体制は、質の高いケアを提供しながら、実際にコストカーブを曲げることができるという概念実証を行う必要があります。 これは野心的な試みであるため、医療提供システムによっては、より実現可能性の高い医療に焦点を当てた集団健康介入を先に実施し、品質と財政的利益を示した方が、支払者とその臨床医からの賛同を得るのに効果的である場合があります。 市場が成熟していないシステムでは、ケアチームがPHCDMのフェーズ2にもっと注力し、慢性疾患の管理改善、ケアギャップの移行、高コストの原因不明のばらつきの削減などを通じて即効性のある利益を生み出し、投資回収に長い時間を要するフェーズ1の戦略に投資しなければならない可能性を示唆しています。 デリバリーシステムがバリューベースのケアに向けた組織能力を徐々に高め、PHCDMの両フェーズを乗りこなすにつれ、公的・民間を問わず支払者はますます連動して財政支援を行うようになるだろう。

結語

人口健康管理は医療の提供方法を根本的に変革するものである。 この転換には，臨床医が患者固有のニーズに柔軟に対応できるようにしながら，集団の健康を向上させるための学習システム36の原則を，提供システムが取り入れることが必要である。 医療提供体制は、ポピュレーション・ヘルス・イニシアチブを正確に実行するために、ケア連続体全体にわたる医療専門家の専門チームに依存している。 さらに、これらの臨床家は、介入が体系的に効果的な患者ケアを妨げている状況についてリーダーシップとコミュニケーションをとり、それと並行して、システムがポピュレーションヘルスの改善目標をさらに推進できるような解決策を提示することによって、洞察に満ちたケアを提供しなければならない。 このように、価値の高いケアを提供するには、提供システムが集団中心ケアと患者中心ケアの両方を調整する必要がある。

集団健康実践を臨床業務にどのように統合すべきかという標準的アプローチはないが、PHCDMは、患者のケア経験の過程を通じて集団健康志向と患者中心ケアを共同で提供するという目標を、提供システムがよりよく理解し実行できる枠組みを示している著者所属：筑波大学大学院医学系研究科教授。 健康管理アカデミー（SJ）、バージニア州アレクサンドリア；エモリー大学ロリンズ公衆衛生学部健康政策・管理学科（ASW、KET）、ジョージア州アトランタ；エモリーヘルスケア（SPH）、ジョージア州アトランタ

資金源。 なし。

著者の開示事項。 Jain博士は、The Health Management Academyに雇用される前、エモリー大学での博士課程トレーニングの一環としてこの研究に貢献した。 Dr Wilkは、Emory Healthcareと提携しているRollins School of Public Healthに勤務しており、集団健康管理活動に従事していることを報告している。 Thorpe博士は、LHCグループの理事であり、Partnership to Fight Diseaseの議長を務めている。 残りの著者は、この論文の主題と利益相反をもたらすようないかなる団体とも関係や金銭的利害関係を有していないことを報告している。 コンセプトとデザイン（SJ、ASW、KET、SPH）；データの取得（SJ）；データの分析と解釈（SJ、ASW）；原稿の起草（SJ、ASW、KET、SPH）；重要な知的内容に関する原稿の重要な改訂（SJ、ASW、KET、SPH）；管理、技術、または物流支援（SJ）；および監督（ASW、KET）

Send Correspondence to: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. 電子メール：[email protected]

1. Lewis J, Greenbaum C, Jain S, Bays N. Survey reveals opportunities for physician MACRA education（調査は医師のMACRA教育の機会を明らかにする）。 Healthcare Financial Management Associationのウェブサイト。hfma.org/Content.aspx?id=54848&pagesid=1. 2017年7月発行。 Accessed November 29, 2017.

2. Daly R. Hospital employment of physicians stabilizes: survey.病院における医師の雇用は安定している。 医療財務管理協会ウェブサイト. hfma.org/Content.aspx?id=54498. 2017年6月発行。 Accessed November 29, 2017.

3. 米国病院協会; 地域医療改善協会. ポピュレーションヘルスの管理。 病院の役割. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2012. hpoe.org/Reports-HPOE/managing_population_health.pdf. Accessed November 20, 2017.

4. McCarthy D, Mueller K, Wrenn J. Geisinger Health System: achieving the potential of system integration through innovation, leadership, measurement, and incentives. コモンウェルス基金のウェブサイト。commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_case_study_2009_jun_mccarthy_geisinger_case_study_624_update.pdf. 2009年6月発行。 2017年11月29日アクセス.

5. Chen M, Unruh M, Pesko M, et al. Hospitals’ engagement in population health: moving past the medicine and into the community（病院の集団健康への関与：薬を超えて地域へ）. Health Affairs Blog website. healthaffairs.org/blog/2016/04/05/hospitals-engagement-in-population-health-moving-past-the-medicine-and-into-the-community. 2016年4月5日に公開。 Accessed December 12, 2017.

6. 2015年におけるポピュレーションヘルスへの取り組み: 病院に対する全国調査. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2015. hpoe.org/Reports-HPOE/2015/PopHealthSurvey_FINAL_picture.pdf. Accessed October 26, 2017.

7.Kaiser LS, Lee TH. バリューベースのヘルスケアを実際のビジネスモデルに変える。 ハーバード・ビジネス・レビューのウェブサイト. hbr.org/2015/10/turning-value-based-health-care-into-a-real-business-model. 2015年10月8日掲載。 2017年11月29日アクセス.

8. Institute of Medicine. クロッシング・ザ・クオリティ・キャズム。 21世紀の新しい医療システム. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

9. Roehrig C, Miller G. Primary prevention and the determinants of health（一次予防と健康決定要因）. Altarumのウェブサイト。altarum.org/health-policy-blog/primary-prevention-and-the-determinants-of-health。 2013年10月17日発行。 2017年11月20日アクセス.

10. Van Gilder TJ, Remington P. Medical education needs to take ‘an ounce of prevention’ seriously.医学教育は「1オンスの予防」を真剣に考える必要がある。 STATウェブサイト. statnews.com/2017/01/19/medical-education-prevention-chronic-illness. 2017年1月19日掲載。 2017年11月28日アクセス.

11. Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. 大腸がん検診に対する患者が報告する障壁の相対的重要性.Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. Am J Prev Med. 2010;38(5):499-507. doi: 10.1016/j.amepre.2010.01.020.

12.大腸がん検診の患者報告による障壁の相対的重要性. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. プライマリーケア：予防のための十分な時間がありますか？ Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

13. 地域ケアチーム：州のアプローチの概要。 センター・フォー・ヘルスケア・ストラテジーズのウェブサイト. chcs.org/media/Community-Care-Teams-An-Overview-of-State-Approaches-030316.pdf. 2016年3月発行。 2017年12月12日アクセス.

14. アリMK、エチュフォ-トチェグイJB、ウィリアムソンDF. 糖尿病予防プログラムをモデルとした実環境での生活習慣への介入はどの程度有効であったか？ ヘルスアフ（ミルウッド）。 2012;31(1):67-75. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1009.

15. Multi-Payer Advanced Primary Care Practice (MAPCP) Demonstrationの評価：最終報告書。 CMSウェブサイト. downloads.cms.gov/files/cmmi/mapcp-finalevalrpt.pdf. 2017年6月発行。 2018年1月12日アクセス.

16. Muhlestein D, Saunders R, McClellan M. 2017年におけるACOと代替支払モデルの成長. ヘルス・アフェアーズのブログサイト. healthaffairs.org/blog/2017/06/28/growth-of-acos-and-alternative-payment-models-in-2017. 2017年6月28日発行。 2018年1月12日アクセス.

17. ライズマンDB、ステイリーF、カーティスGB、カウフマンRB. 小児鉛中毒予防活動に関する保健局の意思決定を支援するための地理情報システム技術の利用。 Environ Health Perspect. 2001;109(1):89-94.

18. Dinh TA, Rosner BI, Atwood JC, et al. 一般集団におけるリンチ症候群の一次遺伝子スクリーニングの健康上の利益と費用対効果. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(1):9-22. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0262.

19. デイビス・R、サマーズ・SA. 複雑なケアにおけるイノベーションを促進するための国家的な集団アプローチ。 ヘルスク（アムスト）。 2018;6(1):1-3. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.05.003.

20. Dyrda L. ユニークなポピュレーション・ヘルス・イニシアチブを持つ19の病院とヘルスシステム。 ベッカーズ・ホスピタル・レビューのウェブサイト. beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/17-hospitals-and-health-systems-with-unique-population-health-initiatives.html. 2016年9月12日に公開。 2017年7月20日にアクセスしました。

21. CDCの小児鉛中毒予防プログラム。 CDCウェブサイト. cdc.gov/nceh/information/healthy_homes_lead.htm. 2017年4月発行。 2017年12月6日アクセス.

22. マクギニスT、クロフォードM、ソマーズSA. 医療と社会サービスを統合するための州政策の枠組み。 イシュー・ブリーフ（Commonw Fund）。 2014;14:1-9. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_issue_brief_2014_jul_1757_mcginnis_state_policy_framework_ib.pdf. 2017年11月20日にアクセスしました。

23. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review.米国のプライマリケア環境における慢性期ケアモデルと糖尿病管理：系統的レビュー. Prev Chronic Dis. 2013;10:E26. doi: 10.5888/pcd10.120180.

24. Caspersen CJ, Thomas GD, Boseman LA, Beckles GL, Albright AL. 高齢化、糖尿病、米国における公衆衛生システム。 Am J Public Health. 2012;102(8):1482-1497. doi: 10.2105/AJPH.2011.300616.

25. ソープ・ケネディ(Thorpe KE) 手頃な価格のケア法は、国家糖尿病予防および治療戦略のための基礎を築く。 健康Aff（ミルウッド）。 2012;31(1):61-66. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1023.

26. CMS, HHS. メディケアプログラム；CY2018の医師料金表の支払い方針およびパートBのその他の改訂；メディケア共有貯蓄プログラムの要件；およびメディケア糖尿病予防プログラム。 Fed Regist. 2017;82(219):52976-53371.

27. Thorpe KE, Joski P. The association of social service spending, environmental quality, and health behaviors on health outcomes .社会サービス支出、環境の質、健康行動と健康アウトカムとの関連性. Popul Health Manag. doi: 10.1089/pop.2017.0136.

28. Coleman M. Literature Review part II: Overview of Vermont’s comprehensive approach to care management and improving health outcomes.コールマンM.文献レビューパートII：バーモント州のケアマネジメントと健康アウトカム改善への包括的アプローチの概要. Care Transformation Collaborative Rhode Islandウェブサイト. ctc-ri.org/sites/default/files/uploads/CHT%20Program%20Literature%20Review%20Part%20II%20Vermont%20program.docx. 2016年2月2日発行。 2017年11月20日アクセス.

29. クリパラニS、ヤオX、ヘインズRB. 慢性疾患における服薬アドヒアランスを高めるための介入：系統的レビュー。 Arch Intern Med. 2007;167(6):540-550. doi: 10.1001/archinte.167.6.540.

30. Proctor J, Rosenfeld BA, Sweeney L. Implementing a successful population health management program（成功する集団健康管理プログラムの実施）. Philips website. usa.philips.com/c-dam/b2bhc/us/Specialties/community-hospitals/Population-Health-White-Paper-Philips-Format.pdf. Published Jan­uary 2016. Accessed November 20, 2017.

31. Robeznieks A. Christiana Care goes beyond the traditional discharge model. Hospitals & Health Networks website. hhnmag.com/articles/8368-christiana-care-goes-beyond-the-traditional-discharge-model. 2017年6月15日掲載。 2017年11月20日アクセス.

32. Kizer KW, Shore K, Moulin A. Community paramedicine: a promising model for integrating emergency and primary care（コミュニティ・パラメディシン：救急医療とプライマリーケアの統合のための有望なモデル）. UC Davis Healthのウェブサイト。ucdmc.ucdavis.edu/iphi/publications/reports/resources/IPHI_CommunityParamedicineReport_Final%20070913.pdf。 2013年7月発行。 2018年1月12日アクセス.

33. サークル・オブ・ライフ・アワード。 米国病院協会ウェブサイト. aha.org/system/files/content/17/circle-of-life-winners.pdf. 2017年発行。 2018年1月12日アクセス）

34. クイルTE、アバネシーAP. ジェネラリスト＋スペシャリストの緩和ケア-より持続可能なモデルの構築。 N Engl J Med. 2013;368(13):1173-1175. doi: 10.1056/NEJMp1215620.

35. Micklos J, Sweany C. Economic investment and the journey to health care value-part II: health care payers. NEJM Catalystウェブサイト.catalyst.nejm.org/economic-investment-journey-health-care-value-part-ii.NEJM Catalyst。 2017年11月28日発行。 2017年12月1日アクセス.

36. インスティテュート・オブ・メディシン． より低いコストで最高のケアを。 アメリカにおけるヘルスケアの継続的学習への道． Washington, DC: National Academies Press; 2013.

.