BRIEF COMMUNICATION

年: 2019年｜ Volume : 6｜ Issue : 1｜ Page : 72-75

Clubbing。 The oldest clinical sign in medicine
Rakesh Agarwal1, Rashmi Baid2, Dhurjati Prasad Sinha1
1 Department of Cardiology, IPGME and R, Kolkata, West Bengal, India
2 Genome Fertility Institute, Kolkata, West Bengal, インド

通信先です。
Rakesh Agarwal
IPGME and R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal
India

Source of Support: なし、利益相反。 なし

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DOI: 10.4103/cjhr.cjhr_68_17

How to cite this article:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. クラブリング。 医学界で最も古い臨床徴候。 CHRISMED J Health Res 2019;6:72-5

How to cite this URL:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing。 医学界で最も古い臨床徴候。 CHRISMED J Health Res 2019 ;6:72-5. Available from: https://www.cjhr.org/text.asp?2019/6/1/72/252296

Introduction

Digital clubbingは、何世紀にもわたって不吉な兆候としてみなされ、しばしば恐ろしい内部疾患の存在を示すことがあった。 クラブリングは、指の末節骨の球根状の均一な腫れとして説明される。 結合組織の増殖と浮腫により、爪と爪床との間の正常な角度が失われる。 他の同義語には、ヒポクラティックネイル、異形成、Trommelschlagel指、デジタルヒポクラティズム、時計ガラス爪、ドラムスティック指、オウム返し指、蛇の頭爪がある。 クラブリングは通常後天的に発生し、多くの場合可逆的である。 また、内反症は肥大性骨関節症（HOA）を伴わない限り無痛性です。 HOAは、長骨の骨膜炎、関節痛、内反を特徴とする。 常染色体優性遺伝する一次性のものと、基礎疾患による二次性のものがあります。

図1：上下肢のクラブリング クリック

医学上、臨床的価値の高いこの兆候の歴史、疫学、病態生理、臨床特徴および意義について概説する。

Epidemiology

様々な原因によるクラブリングの実際の頻度はまだ不明である。 内科の入院患者の1％に見られ、40％近くが重篤な疾患に関連していると言われています。 健康なボランティアの約2%がクラブリングを有する可能性がある。 75%～80%近くが慢性肺疾患、10%～15%が心血管疾患、5%～10%が慢性肝疾患および消化器疾患、最後に5%～10%がその他の疾患と関連しています。

歴史

指の内反は医学における最も古い臨床兆候とみなされています。 クラブリングは、おそらく紀元前5世紀のヒポクラテスによって、慢性的な蓄膿症に関連して初めて記述されたと思われます。 彼は「爪が曲がって見え、患者は中に膿があるかのように苦しむ」と書いている。 19世紀後半、BambergerとMarieは、clubbingに伴う管状骨の骨膜増殖をpulmonary HOAと名付けた。その後、明白な理由から “pulmonary “という接尾辞が外された。
RiceとRowlandは1961年に遠位指骨と指骨の深さの比が>1：1というものをclubbingの兆候とした。 Lovibondは1938年にLovibond徴候を記載し、Schamrothは3回の感染性心内膜炎を患った後、末節骨の背面が対向して形成する菱形の窓の抹消を自ら証明した。

病態生理

単一理論によってすべてのクラブリングの原因を説明できるものはない。 血管内皮増殖因子（Vascular Endothelial Growth Factor）が重要な役割を果たすと言われている。 様々な悪性腫瘍で産生され、低酸素によって刺激され、血管の過形成、浮腫、線維芽細胞や骨芽細胞の増殖を誘導し、クラブリングを引き起こすことが知られている。
一つの理論は、巨核球と血小板の塊がクラブリングを引き起こすというものである。 巨核球は骨髄から絶えず放出され、肺毛細血管床で血小板に断片化される。 右から左へのシャントや癌性気管支では、これらの巨核球や巨核球の破片が肺毛細血管を迂回している。 同様に、亜急性細菌性心内膜炎や鎖骨下動脈瘤などの状態では、大動脈や心臓の左側で大きな血小板の塊が形成される。 これらは血流に乗って指先に到達し、血小板由来の成長因子を放出し、結合組織の肥大とクラブ化をもたらす。 迷走神経系が関与する神経機構は、迷走神経切断術で内反症が回復する可能性があるという事実と一致している。 この神経循環反射は血流を増加させ、結果として内反を引き起こす。

兆候の誘発

内反は通常最初に親指と人差し指で発症する。 初期のクラブリングは、「浮き爪」徴候および「プロファイル徴候」を用いて検出されることがある。 通常、圧力によってそこに動きが生じることはない。 クラブリングでは、骨に向かう動きが見られます。 プロファイルサインは、爪甲と遠位指骨近位部を覆う皮膚との間の角度が大きくなることを指します（Lovibondの角度）。 正常な角度が821～160°であるのに対し、180°以上の角度が生じます。 爪と爪床の間の角度の消失は、内反症の最初の兆候であり、常に見られる特徴である。

シャムロス徴候は、患者の両手の親指を背中合わせにして、2つの指先と指節間関節を一致させる。 通常、菱形の領域が見える。 クラブリングでは、この空洞が失われています。 この徴候は、内反と仮性内反の鑑別に高い価値を持つ。
末期には、爪が異常に凸になり、「時計の結晶」と呼ばれる爪になる。 さらに進行すると、遠位指骨全体が肥大して球状になり、ドラムスティックに似た形になります。

1. 爪甲角の抹消を伴う爪基部の細胞増殖の増加により、隆起が陽性となる
2. Grade 1+ – 爪の前後および横径の増加
3. Grade 2+ – パルプ組織の増加によりオウム返しまたはドラムスティック状になる
4. Grade 3+ – HOAといわれる
   。

HOAでは、患者は遠位四肢の深い痛みを訴えることがあり、夜間や依存時に悪化する。 遠位長骨、特に脛骨に圧痛、温感、発赤、筋性浮腫がみられることがある。 その後、患部である手や足に紅潮、発汗、または白斑などの自律神経の変化が認められることがある。

臨床的意義

Clubbing またはHOAが基礎疾患として重病を最初に示唆することができる。 しかし、日常的な臨床検査では簡単に見落とされてしまう。 クラブリングの発症には何年もかかるが、時には突然発症することもある。 その原因については、[1]に列挙されている。 また、大動脈瘤や動脈管開存症でシャントが逆流した場合に見られることがある。

表1：内反の原因 こちらをクリック

表2：内反の原因 こちらをクリック。 片側性内反症の原因 クリックすると拡大します

表3.片側性内反症の原因 片麻痺の原因 クリックすると拡大します

片麻痺はどのタイプの肺がんでも見られますが、扁平上皮がんや腺がんでよく起こり、小細胞がんで起こることはあまりありません。
結核は、空洞化結核、肺結核とHIVの同時感染、気管支拡張症で発生すると言われているが、単独ではクラブリングを引き起こさない。ウガンダの研究では、喀痰陽性の肺結核患者の30％にクラブリングが見られ、健康なボランティアでは2％しかなかった。 しかし、クラブリングは、HIVの併発、X線写真の病変の程度、アルブミン値で評価した栄養状態とは無関係であることが示されました。 989＞一指の仮性内反は、爪下腫瘍、仮性嚢胞、骨腫で発生すると言われている。

予後

内反は予後の悪い兆候と考えられており、病期が進行していることを意味します。 これは、鎌状赤血球貧血、肺線維症、アスベスト症、嚢胞性線維症、バセドウ病、過敏性肺炎、結核の患者において示されている、、、しかし、クラブリングの予後は、その下にあるプロセスにも依存する。 原疾患の治療により、内反症が完全に消失することが多く、現在、内反症の唯一の治療法として認められています。 これは、クローン病、胸膜腫瘍、移植を伴う肝肺症候群、鞭打ち症の抗菌療法で示されています。
慢性閉塞性肺疾患患者におけるクラブリングの新規発症は、通常、関連する気管支拡張症や肺膿瘍が除外されている場合は、気管支癌の発症を示唆しています。 同様に、先天性チアノーゼ患者のチアノーゼを伴うクラブリングの発症は、通常、シャントの反転と予後不良を示唆する。 内科の窓口としてのその価値は、誇張しすぎることはない。 何世紀にもわたって臨床医を魅了し続けてきたのですから、当然といえば当然です。 現代の研究と文献、そして病態の新しい理解により、抗血小板療法や抗サイトカイン療法といった新しい治療法が、いつの日かクラブリングの治療に役立つ日が来るかもしれません。
Financial support and sponsorship
Nil.
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.
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Nil.
Conflict of interest.
There are no conflicts of interest.
There are no clinical utility and rich heritage in this disease.Of the clinical therapy in a clubbing.

。 クラブ活動。 で Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. 臨床的方法。 歴史、身体検査および実験室検査。 第3版、第44章。 ボストン。 Butterworths; 1990. 入手先：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK366/. .

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