DSM-5の変更点を理解する

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この5月にサンフランシスコで開催された米国精神医学会（APA）の年次総会で、「精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-5）」の第5版が発表されました。 10年近くにわたる科学、臨床、公衆衛生に関する多方面からの検証を経て、新しいガイドラインは、APAとあなた自身の臨床現場ですぐに使えるようになりました。

オリジナルのDSMは1952年に発表され、1994年に4回目の改訂、2000年に本文の改訂が行われました。前回の改訂以降の新しい研究や知識の進歩を取り入れるため、APAは世界中の一流の研究者や臨床医からなるタスクフォースやさまざまな研究グループを募りました。

新しいガイドラインは、2013年5月に適用可能となりました。完全な移行は2013年12月31日の予定ですが、保険会社が請求書や報告用の診断名やコードを更新するため、遅延が生じる可能性があります。

DSM-5 は、世界保健機関の国際疾病分類第9版臨床修正（ICD-9-CM）コードをすぐに使用できるよう互換性を持たせています。 ICD-10-CMの使用への移行は、現在2014年10月1日に設定されています。 ICD-10-CMへの移行は、医療保険の相互運用性に関する説明責任法（Health Insurance Portability Accountability Act）により義務付けられています。

異なるDSM-5とICD-10-CMの疾患名に対応するため、医療記録にはICDコードに加えてDSM診断を常に記録しておく必要があります。国家試験の場合、新しいガイドラインを取り入れるため、一般的に2～3年かかる。

DSM-5の診断基準の変更によるオーバーメディケーションの可能性について、どのように懸念していますか？

DSM-5は「序文」「コーディングの分類」「付録」に加え、3つのセクションからなる構成に変更された。新しいマニュアルでは、DSM-IV-TRの最初の3軸を単一の発達リストに統合することで、障害の多軸構成（I-V軸）が取り除かれた。

非軸の文書には、知的障害を含むすべての精神障害と人格障害が含まれ、症状の重症度と障害を測定するための個別の尺度がある。注目すべき変更は、障害の名称に対応し、患者を正確に評価するためにすべての医療従事者の足並みをそろえる基準を強化し、診断が日常機能に与える影響を明らかにすることである。

以下に概説する新しい3部構成の簡単なレビューには、あなたの臨床に影響を与える可能性のあるDSM-5の重要な変更のいくつかが含まれています。

セクション1：DSM-5の基本

新編の序章では、登場する順番に変更点を概説しています。

第2節診断基準とコード

これまでの多軸構成から、サブトピックを持つトピックに分けられました。診断のための非軸の文書は、以前のI軸、II軸、III軸を組み合わせ、心理社会的・文脈的要因（以前のIV軸）と障害（以前のV軸）については別の表記をすることになった。

以下の障害に実質的な変更が加えられた。

知的障害。 2010年10月5日にオバマ大統領が署名した連邦法（ローザ法）により、”精神遅滞 “という用語が “知的障害 “に置き換えられました。 DSM-5ではこの診断用語を採用し、他の医学、教育、擁護団体と足並みを揃える予定です。

知的障害は、臨床評価と知能の標準化されたテストに基づいている。 DSM-5では、知能は適応機能の3つの領域にわたって評価されるべきであると強調されている。

概念領域（言語、読解、数学）
社会領域（社会的判断、対人コミュニケーション）
実践領域（パーソナルケア、職責）

知能指数（IQ）はもはや診断基準として使われないが、評価としては推奨されている。知的障害は、IQスコアが約70以下（母集団より2標準偏差低い）の人に示唆される。重症度は、軽度、中等度、重度、深度のいずれかに指定することができる。重症度は、認知能力（すなわちIQ）ではなく、適応機能によって決定される。

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自閉症スペクトラム障害（ASD）の方法論と透明性に批評家が疑問を投げかける。かつての4つの自閉症関連障害である自閉症、アスペルガー、小児期崩壊性、広汎性発達障害を、段階的な尺度で統合するようになった。 DSM-5では、ASDは社会的コミュニケーションや相互作用の障害、制限された反復行動（RRBs）、興味、活動などを包含する症状の重症度を反映した総体的な状態であるとしています。 (注：RRBsが存在しない場合、社会的コミュニケーション障害の診断が示唆される)

新しい基準では、個人間の症状や行動のばらつきが許容される。個人診断を行うのではなく、患者をスペクトラムに位置づけることで、臨床家間の矛盾を防ぎ、誤診のリスクを軽減することができる。

DSM-5では、ASDが人生の後半まで評価・診断されない場合でも、幼少期から症状があることが要求されています。最近の研究では、DSM-5の基準でASDと診断された子どもの91％が、DSM-IVの4つの自閉症関連障害のうちの1つとも診断されていました1。この研究は、新しいガイドラインに変換しても、ほとんどの子どもがASDの診断を維持できることを示しています。

注意欠陥多動性障害（ADHD）。 DSM-5の基準では、DSM-IVの18の診断症状を不注意と多動に分割している。主な変更点は、生涯を通じて障害を特定するのに役立つ例が追加されたこと、症状が7歳ではなく12歳以前に存在することが求められるようになったこと、ADHDとASDの両方の診断が認められるようになったこと、成人のADHDの症状閾値が5つに下げられたこと（若年者は6つ）、ADHDが破壊的障害ではなく神経発達障害として掲載されたこと、などである。

特異的学習障害（Specific Learning Disorder）。これまでの学習障害はすべて1つの診断にまとめられ、学業不振がよく併発するという事実が認識されるようになった。コーディング指定子を追加して、読解、数学、文章表現、および他に特定されない学習障害の障害を指定することができる。

カターニア。この診断では、すべての文脈で12の緊張病症状のうち3つを必要とするようになった。診断は単独でも、双極性障害、精神病性障害、うつ病性障害の指定項目としても行うことができる。

クリニカルアドバイザー2013年12月01日号より

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