This editorial refers to ‘Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, by A.S. Schmidt et al.この論説は、心房細動の除細動のための最大固定エネルギーショックについて述べている。 9254>

頻脈に対する直流除細動（DCCV）が臨床に導入されてから57年、我々はいまだにどのショックエネルギー・プロトコルが最も効果的なのか分かっていない。 1962年にBernard Lownが心房または心室の頻脈性不整脈の症例に直流（DC）カウンターショックを与えて洞調律を回復させる技術を発表した1。それまでは、交流（AC）が頻拍または心室細動の停止に適用されていたが、1956年にPaul Zollが突然死の犠牲者の蘇生を目的として心室細動を停止するために最初に記述したものだ2。 1967年、Lownは様々な基礎疾患を持つ350人の心房細動患者を対象にDCCVを行った結果を報告した。 彼は、規則的なリズムを回復させる成功率は94％であると述べている。 興味深いことに、心房細動の持続期間が3ヵ月以内であれば、転換失敗はわずか2％であり、加えた衝撃エネルギーは平均87Jであったのに対し、10年以上持続する心房細動では転換率はわずか39％、必要な衝撃エネルギーは平均240Jであった4。 Lownは、洞調律の回復に成功した後の心房細動再発の問題について、DCCV後の心房細動再発の3つの予測因子を区別している。 第一に、直流ショック後、P波が「よく形成」され、心拍が急速に再加速（288>1分）している場合には、心房細動の再発はまれである。 予測可能な心房細動再発の第二のタイプは、ゆっくりとした洞調律の回復の前に、規則的な接合リズムと心房異所性拍動を伴う「smnolent sinus node」であった。 9254>

頻繁に繰り返される心房細動の最後の2つの予測は、しばしば房室伝導の延長(>320 ms)と組み合わせられ、今日も有効である。 興味深いのは、Lownによる心房細動時の「細動性f波」の予後予測値に関する観察である。 大きなf波は、少ないショックエネルギーでも除細動後に洞調律を維持する可能性が高く、一方、非常に小さく、細かく、ほとんど見えないf波は、左心房の拡大（≥45 mm）を示し、除細動にはるかに高いショックエネルギーを必要とし、頻繁に心房細動の再発を予測します5

これらの観察は、前世紀末に二相性のインパール波形を導入した後も真実のままです。 その後すぐに、二相性ショックは単相性ショックよりも成功率が高く、心房細動に必要な蓄積エネルギーが少ないことが実証された6

今日の一般診療では、パルス二相性または直線二相性などの他の二相性波形が一部の除細動器メーカーによって使用されているものの、最も頻繁に切断指数波形として二相性波形が配信されている。 7

これまで、最も適切なショックエネルギーについて検討した研究では、50Jから200Jまでのエスカレーター式で、3～4段階の除細動を行ったが、360J以上のショックエネルギーまで上げることはほとんどなかった8。 図1）現在のガイドラインでは、特定の除細動プロトコルを推奨しないか、あるいは200Jまでのショックエネルギーを段階的に使用することを勧めているが、360Jのショックがより成功しやすく、大きな障害やショック後の心室細動を誘発しないことが実証されている10）。

forestored study to promote higher shock energy for cardioversion of AF was needed.The more convincing the study to use the higher shock energy to a AF. 今回報告されたCHESS試験の結果は，European Heart Journal11に掲載されており，持続性あるいは長期持続性心房細動の患者が選択的DCCVを必要とする場合に，この不確実性を克服するための有用なメッセージが含まれている。 360Jの二相性ショック3回による最大固定エネルギーは、200Jまでの低エスカレーションショックプロトコルより優れていることが証明された。高エネルギープロトコルに割り付けられた患者の25％のみが2回以上のショックを必要としたのに対し、125Jの最初のショックを受けた低エスカレーショングループの66％では、洞調律の回復の全成功は360Jのショック3回の後で88％であり、低エスカレーションショックプロトコル患者の66％より勝っていた。 360Jの高エネルギーショックで全体の転換率が高いことを考慮すると、3回のショックを受けたのは高エネルギー群では15％であったのに対し、低エスカレーションショック群では47％であったことは特筆すべき点である。 2つのプロトコルの間の心停止の結果の違いは、持続性または長期の持続性心房細動の有無に関係なく、測定可能な害は起こらず、高感度トロポニンIの増加も確認されず、より長く続く皮膚刺激または火傷も見られず、両群でショック後の危険な徐脈または頻脈の治療の必要がないことを知ることが重要である

これまで得られなかったメッセージは何だろうか? 360Jの3倍という一定の高いショックエネルギーは，低いエネルギーで除細動を開始し，徐々に200Jまで上げるよりも安全で効率的である。高いショックエネルギーのプロトコルは，より少ないショックで済み，高いショックエネルギーが危険な不整脈を誘発するという懸念は杞憂であった。 逆に、低ショックプロトコルは心室細動を誘発するリスクが高いかもしれない12

Schmidtら11の結果をすべての除細動に適用するには、さらなる情報が必要である。 この研究では，持続性かつ長期間の心房細動の患者は，血行力学的に安定した状態で，選択的除細動を待っている状態であった。 同じ高エネルギーショックプロトコルを血行力学的に不安定な患者、緊急事態、あるいは心房細動カテーテルアブレーション術中の急性心停止に用いることは可能であろうか？ 調査対象者の約10％が、待機的除細動の前に抗不整脈薬の投薬を受けていました。 抗不整脈薬が脆弱性の上限を変える可能性があり、特にショック投与前に静脈内投与された場合、どの程度危険な状態になる可能性があるか？ そのような状況は、より高いショックエネルギーをより安全にするのか、より危険にするのか。

心停止成功の定義は、さまざまな研究で異なっている。 除細動の成功とは、1分間の洞調律の回復なのか、除細動後数時間の洞調律の回復なのか、それとも数週間から数ヶ月にわたる長期の安定した洞調律の回復なのか？ 持続性心房細動や長期持続性心房細動には、より高いショックエネルギーが有効であることがわかった。 これは48時間以内の心房細動や、DCCVが必要となるような永続的あるいは慢性的な心房細動にも当てはまるのでしょうか？ 弁膜症性心房細動と非弁膜症性心房細動の基礎疾患は重要か？ CHESS試験の平均体格指数(BMI)は約30kg/m2であった。 BMIが非常に低い場合、高エネルギーショックプロトコルによる除細動の結果は異なるのでしょうか？ 疾患性肥満の場合、累積ショックエネルギーはどの程度まで高くできるのだろうか？ 様々な体外式除細動器メーカーから供給される二相性ショックの種類はあまり重要ではないように思われる。しかし、蓄積ショックエネルギーによる胸部インピーダンスの調節は、異なる種類の二相性ショックによる心停止の成功を計算する重要な要素になると思われる。 高エネルギープロトコルと一般に認められた前方-後方粘着パッチ位置により、ショック極性の切り替えやパッチ位置の変更は必要ないと思われる。 CHESS試験の興味深いデータは、新しい重要な情報を提供し、心房細動のDCCVに関する将来のガイドラインの調整の基礎となり、このやや控えめあるいは過小評価されている医療アプローチに関する新しい研究を刺激するものである。

本論文で示された意見は、必ずしもEuropean Heart Journalの編集者または欧州心臓病学会のものではありません。

脚注

5

M

M M Doppler echocardiographic predictors of recurrence of atrial fibrillation.

:

–

.