Introduction

Term low birth weight (LBW) infants (infants born weighing <2,500 g, between 37 and 42 completed weeks of pregnancy) is still prevalent and Among maternal and child health problems in developing countries including Thailand.は、タイを含め、途上国において母子の健康問題の一つである。 2010年の低・中所得国138カ国での調査では、1億2,050万人の出生児のうち、期産LBW児は1,060万人（8.8%）で、そのほとんどがアジア諸国でした1。タイにおけるLBW児の有病率は16.0%、そのうち早発LBWは7.0%、期産LBWが9.0％となっています2。

期産LBW児の大半はSGA（出生時体重が10パーセンタイル以下の乳児）であり1、周産期の窒息など、周産期の病的状態や死亡のリスクが高くなる。 メコニウム吸引症候群、低体温、低血糖、多血症3,4、および精神・運動発達障害4,5、冠動脈疾患、2型糖尿病、成人期の高血圧・脳卒中などの長期的な罹患率が増加します。6 特に超音波検査が利用できない環境では、胎児のサイズまたは胎児体重の代理指標であるため、基礎体高（FH）測定は依然として、期産LBW児をモニターしスクリーニングする簡単なツールです7,8。 また、FHの成長パターンが、-1標準偏差（SD）、-2SD、5％、10％、および胎児がSGAである可能性を示す減速パターンまたは安定パターンなど、正常曲線の下限に達した場合、または期産LBW児につながる子宮内成長制限8、9を有する可能性が疑われます

以前の研究では、すべての妊婦健診（ANC）訪問で標準FH成長チャートを適用するとSGAまたは子宮内成長制限が検出できることが示されました(10)。-FHの成長は動的であり、胎児、胎盤、羊水を含む子宮内容物と高い相関があったが、ほとんどは胎児の大きさと相関があった3 したがって、連続FH測定は、妊娠を通して標準FH成長チャートと個々のFH成長を比較するために使用された

過去のFH測定に関する研究は、ほとんどが地理的地域に適した「正常」FH成長曲線の開発に焦点を当てていた13、14 異常胎児成長の指標としてFH成長曲線の「パターン」に着目していた研究はない。 本研究では、タイ人女性の標準的なFH成長曲線と比較して、期産LBW児を持つ妊婦のFH成長曲線のパターンを調査している14。

対象および方法

2009年から2011年にかけてタイ北部の4つの政府系総合病院でANCに出席し、出産した期産LBW児（体重<2500g、妊娠完了週から42週までに生まれた）を持つ妊婦のレトロスペクティブデータが収集されました。 外国人、少数民族、妊娠20週以降に初めてANCを訪れた女性、GAが信頼できない、双子妊娠はコホートインセプションから除外した

妊娠年齢の確認は以下の方法で行った。 1)定期的な月経がある場合は最終月経の初日、LMPを正確に思い出し、眼底サイズがGAとよく相関しているか、LMP-GAが超音波検査で<1週間違っていた。2)LMPを思い出せない場合は妊娠前半に超音波検査を行い、FHがLMP-GAと相関していないか>1週間違っていた。

底高測定

4つの環境でのFHの測定は、タイの公衆衛生省母子保健課が推奨する日常診療に基づき、非弾性測定テープで恥骨結合の上縁から子宮底の上まで、または逆向きにセンチメートル単位で記録された。 すべての測定は、測定エラーとバイアスを最小限にするために、少なくとも2年間のANC経験を持つ経験豊富な看護師または臨床家によって行われた。

タイ女性の標準眼底高成長曲線

タイ北部の女性の標準FH成長曲線は、先に報告・発表されたLMPおよび/または超音波の年代に基づいて正常単胎妊娠から作成した14。

スクリーニングの過程で、FH測定は、妊娠中のANC訪問ごとに10％、50％、90％の線を表示する標準FH成長曲線にプロットされた。

スクリーニングの基準は以下の通りであった。 1）FHが10パーセンタイル線と90パーセンタイル線内にあり、成長率が妊娠中規則正しく増加している場合、胎児の大きさと成長は「正常」であるかもしれない、2）FHが10パーセンタイル線以下であるか成長率が減速または停滞した場合、胎児はGAより小さいか子宮内成長が遅いかもしれない、10パーセント以下かどうかにかかわらず、。

データ収集とデータソース

出生体重（グラム）、LMP初日、超音波検査報告、FH（センチメートル）、一般特性をANC記録、労働登録、関連医療記録から抽出した。

統計解析

4つの設定から得られたFH測定値は、タイ人女性の標準FH成長曲線の開発に使用された被験者に対応するように標準化された。

指標群（正期産LBW児の妊婦）および標準群（タイ女性用標準FH成長曲線の開発に使用した正常単胎妊娠）の特性を平均、SDおよび度数とパーセントで表示した。 グループ間の比較は、独立t検定または正確確率検定で行った。 P値<0.05は、統計的に有意であるとみなされた。

期産のLBW児を持つ妊婦の連続FH測定値は、妊娠中を通してタイ人女性の標準FH成長曲線とプロットされた。 成長のパターンは、チームの3人の研究者によってまとめられました。

倫理的承認

研究プロトコルは、チェンマイ大学医学部研究倫理委員会（タイ、チェンマイ）、および4病院の研究倫理委員会によって承認された

結果

研究期間中に4環境でANCと出産した妊婦は計2351名。 適格基準を満たした期産LBW児の妊婦は75人であった。 指標群の平均出生時体重は2,350.8±130.5gであり，指標群の母体身長，妊娠前体重，総体重増加，医学研究所の勧告内の妊娠時体重増加15，出生時のGAは標準群より有意に低値であった（表1）。 設定、母体年齢、妊娠前のボディマス指数（BMI）、パリティ、初回妊婦健診時のGA、乳児の性別は同様だった（表1）

表1 研究対象者の特徴 注釈。 *aTerm LBW infants：妊娠37週から42週の間に生まれた体重<2,500 gの乳児、bDeveloped standard fundal height growth curve for Thai women; 14 crecommendations by the Institute of Medicine：妊娠前の低体重BMI (<18.).5kg/㎡）＝12.5～18kg、普通体重（18.5～24.9kg/㎡）＝11.5～16kg、肥満（25.0～29.9 kg/㎡）＝7～11.5 kg、肥満（≥ 30.0 kg/㎡）＝5-9 kg15.である。 Copyright © 2013 Jirawan Deeluea et al. Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Thai women.Fundal height growth curve for Thai women.タイ人女性の腹囲成長曲線。 ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598.14 略語。 BMI, body mass index; GA, gestational age; LBW, low birth weight; SD, standard deviation.

Patterns of FH growth curve for pregnant women with term LBW infants

妊娠中を通じてタイ女性の標準FH成長曲線に対して、term LBW infantsの妊婦75人の連続FH測定からFH成長曲線が6パターン判明しました。 6つのパターンの例をFigure 1に示す。 各パターンの妊婦の特徴を表2に示す。

• パターンI (n=17, 22.7%): FHは妊娠中ずっと10％前後かそれ以下だった（図1A）
• パターンII (n=19, 25.3％）：FHはGA初期に10パーセンタイル前後またはそれ以下であり、その後正常レベルに回復し、出産前まで減速または停滞し、その時点で10パーセンタイル以下（n=16, 21.3％）または10％以上（n=3、4.0％）となった（図1B）。
• パターンIII（n=17、22.パターンIII（n=17、22.7％）：FHはGA初期には50～90％であったが、分娩前まで減速または停滞し、その時点で10％以下（n=15、20.0％）または10％以上（n=2、2.7％）（図1C）となっていた。0％）：GA初期にFHが50～90パーセンタイルの間にあり、その後、10パーセンタイル以下（n=3、4.0％）または10パーセンタイル以上（n=3、4.0％）になるまで減速または停滞した。0％）となったが、その後正常値に戻った（図1D）。
• パターンV（n=6、8.0％）：FHが10％未満となった出産前または出産時の訪問を除き、妊娠中FHは10～90％の間であった（図1E）。
• パターンVI（n=10、13.3％）：FHは妊娠中ずっと10パーセンタイルと90パーセンタイルの間の線上にあった（図1F）。

表2 眼底高成長曲線6パターンの妊婦の特徴（n=75） 注：a妊娠時体重増加は医学研究所による勧告より低かった15． Abbreviations: BMI, body mass index; DM, diabetes mellitus; GA, gestational age; IUGR, intrauterine growth restriction; SD, standard deviation; WG, weight gain; wk, week.

図1 タイ女性の標準FH成長曲線に対する、期産LBW児の選ばれた6人の妊婦のFH成長曲線パターン例＜6602＞注釈。 (A) パターンI。 妊娠期間中、FHが10パーセンタイル以下またはその前後である。 (B) パターンII。 妊娠初期にFHが正常値より低く、正常値に追いついた後、減速または停滞する。 (C）パターンIII：妊娠初期のFHは正常で、その後、減速または停滞する。 (D）パターンIV：妊娠初期のFHは正常で、その後減速または停滞し、正常値に追いつく。 (E）パターンV：最終診察を除き、妊娠中ずっとFH正常。 (F）パターンVI：妊娠中ずっとFHが正常 略語。 FH, fundal height; LBW, low birth weight; wk, week.

考察

タイ女性の標準FH成長曲線は、10%、50%、90%の線は、胎児の成長をモニターし異常胎内成長の疑いをスクリーニングする簡単なツールであると考えられていた。 小さな胎児や子宮内発育速度の遅い胎児は、発育パターンと異常が発見された時期の両方が示すように、標準のFH発育からの逸脱によって認識されるべきである。

この知見は、期産LBW児の妊婦に観察されるFH成長曲線の6種類のパターンを示唆している。 パターンI

胎児は妊娠中ずっと小さいと思われる。 これは、小さな体格の母親やSGAであった母親、あるいはLBW児を出産した母親などの遺伝的、体質的な影響を反映していると考えられ、その結果、「体質的に」あるいは「自然に」小さな乳児が、それ以外は正常に成長していると考えられる16,17。 また、無月経、10代、妊娠前体重が少ない、BMIが低い、サラセミア病などの妊娠初期からの期産LBW児の危険因子と、低妊娠体重増加、妊娠中の貧血、胎盤異常により胎児への栄養・酸素供給が不十分で子宮内成長制限になったことが重なっている可能性もあります(17)。-19 このパターンの妊婦は、パターンII-VIの妊婦に比べて年齢、妊娠前の体重、妊娠前のBMI、および妊娠中の体重増加が少なかった（表2）。

パターンII

妊娠初期に胎児が小さくなりやすいのは、母体が小さい、無月経、BMIが低い、母体の栄養不良、喘息やサラセミア病などの低酸素血症を引き起こす疾患などの期産LBW児の危険因子による可能性があると考えられる。 胎児への栄養および酸素の供給は、栄養状態の改善20 または制御可能な基礎的条件9 により改善され、その結果、正常レベルに回復する。 妊娠後期には、栄養素、特にグルコースが不足することがあり3、妊娠中の低体重増加、心理社会的ストレス、または胎盤の機能異常17,21が、妊娠後期に観察される成長の減速を引き起こすことがある

Pattern III

妊娠初期の胎児は正常であると考えられる。 血管疾患、妊娠中の貧血、胎盤部分剥離、間膜動脈またはらせん動脈血栓症、または胎盤梗塞などの末期LBW児の原因から成長速度が減速し、子宮胎盤不全または低酸素血症を引き起こす19,22が、特に妊娠第3期の母親の栄養不良または胎児の栄養不足につながる低い妊娠体重増加の組み合わせである可能性がある17,18。

パターンIV

妊娠初期の胎児は正常である可能性が高い。 期産LBW児の晩期原因は、成長を減速させたが、修正されるか、介入を受けて成長速度の再開を引き起こしたが、規範に追いつくには不十分である。 妊娠後期の胎児の実際の大きさより大きいFHの他の原因は、羊水の過剰な量、胎児の位置の異常、または骨盤の異常がある場合に観察されるかもしれない23

パターンV

胎児は妊娠中正常であると思われる。 子宮卵管機能不全は、期近に遭遇することがある24。 34週以降の胎児体重増加は30-35g/日または210-245g/週が望ましいため3、これを下回ると期産BW<2,500gとなることがある。

パターンVI

FHは胎児サイズの代理指標でしかないので、胎児サイズだけを反映するのではなく羊水量、胎児の位置、体型、骨盤の種類によって影響を受けることがある。さらに、すべての妊婦から得られた標準的なFH成長曲線は、低BMIまたは高BMIの女性には適切でない場合があり25、誤った分類を引き起こす。

提案された6パターンのうち、妊娠早期から正期産LBW児をスクリーニングするガイドラインとして利用できる4パターン（パターンI～IV）（78.7%）、出産前または出産時にのみ状態を検出できる1パターン（パターンV）（8.0%）である。 FH成長曲線が異常を示さないパターンVIでは、不正確な測定につながる可能性のあるBMI >35 kg/m2の女性、大きな筋腫、または多乳房など、偽に大きなFHに寄与する他の要因を探る必要があります。 これらのケースでは、連続した超音波測定、子宮動脈ドップラー、または臍帯動脈ドップラーなどの他の検査が必要な場合がある。25

タイ人女性の標準FH成長曲線に対してプロットされた期産LBW児の妊婦のFH成長曲線のパターンは、妊娠中の異なる段階での胎児の大きさと成長を反映しているかもしれない。 これは、妊娠初期から正期産のLBW児をモニターし、スクリーニングするためのガイドラインや簡単なツールとして使用できるかもしれません。 本研究は、期産LBW児を持つ妊婦のFH成長曲線のパターンを報告した最初の研究であるが、タイ北部の4つの政府総合病院のANCに出席した女性のみを対象としており、期産LBW児の妊婦のほとんどがANC遅延により除外されたため、被験者数は限られている。 結論＞＜8401＞＜4638＞期産LBW児を持つ妊婦で観察されたFH成長曲線のパターンは、妊娠初期から妊娠中、そして分娩入院日に期産LBW児を出産する可能性のある女性を特定するために利用できるかもしれない。 このようなスクリーニングにより、将来の期産LBW児を80％検出することができる。 スクリーニングで発見された症例への介入は、胎児<2,500 gの合併症の発生を減少させ、または軽減することができる。FH測定で検出できない危険因子がある場合、またはFH測定が不正確な可能性がある場合、超音波による評価が依然として推奨されている。

謝辞

データ検索を許可しサポートしてくれたNakornping, Lampang, Lamphun, Phayao Hospitalsの当局、研究助成を受けたチェンマイ大学医学部、レビューと貴重な提案をいただいたチェンマイ大学医学部臨床疫学プログラムディレクターSirianong Namwongprom准教授に感謝の意を表したい。

Disclosure

The authors declare no conflicts of interest.

	Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 lowincome and middle-income countries in 2010.2010年、低所得国および中所得国138カ国における妊娠期間中に生まれた低体重児の国別および地域別の推定値。 Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36.
	Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG.を参照してください。 低・中所得国の低出生体重児のうち、早産児は何人いるか？ Rev Saude Publica。 2011;45(3):607-616.
	Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors.All Rights Reserved. ウィリアムズ産科学。 23rd ed. New York:
	Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. アムJ産科婦人科。 2001年185（3）：652から659。
	Figueras F、Oros D、クルス-マルチネスR、ら正常に胎盤機能を持つ用語、小さな妊娠期間の乳児における神経行動。 小児科。 2009;124(5):e934-e941.
	Barker DJ.を参照してください。 慢性成人病の発達的起源。 アクタPaediatrのSuppl。 2004;93(446):26-33.
	Mongelli M, Gardosi J. Estimation of fetal weight by symphysis-fundus height measurement.（和文）。 Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51.
	Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement.（「眼窩高測定による胎児発育スクリーニング」）.日本産婦人科医会誌. ベストプラクティスレズクリニックObstet Gynaecol。 2009;23(6):809-818.
	Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(産科婦人科医会)編。 グリーントップガイドラインNo.31：妊娠期間中の小児胎児の調査および管理. 第2版。 Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts.英国ロンドン：Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013.
	ガルドシJ、フランシスA.は、カスタムメイドの出生前成長チャートでプロットした眼底高さの制御試験に取り組んでいます。 Br J Obstet Gynaecol。
	Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Audit of fundal height measurement plotted on customised growth charts.1999; 106(4):309-317.The Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised growth charts. MIDIRS助産師ディグ。 2006;16:341-345.
	Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women.これは、カスタムメイドの腹囲グラフをプロットすることにより、妊娠期間中の胎児の発見を倍増させるというものです。 オースNZ J Obstet Gynaecol。 2012;52（1）：78-82。
	Freire DM、Cecatti JG、パイヴァのCSです。 胎児発育異常の診断における骨盤高さ曲線。 Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038.
	Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Thai women.Fundal height growth curve for Thai women.はタイ人女性の基礎体高曲線である。 ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598.
	Institute of Medicine(医学研究所). 妊娠中の体重増加。 ガイドラインを再検討する。 ワシントンDC：The National Academies Press; 2009.
	Dunger DB, Petry CJ, Ong KK.を参照。 出生時のサイズの遺伝学。 Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S150-S155.
	Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Low birth weight: a review.出生時体重の危険因子について。 2004;116(1):3-15.
	McCowan L, Horgan RP.によるものです。 妊娠低年齢児のリスクファクター。 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23（6）:779-793。
	Sheridan C. Intrauterine growth restriction: diagnosis and management.子宮内胎児発育制限：診断と管理。 オースファミフィジシャン。 2005;34(9):717-723.
	Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Prenatal micronutrient supplements cumulatively increase fetal growth.（出生前の微量栄養素サプリメントは、累積的に胎児の成長を高める）[英語版]. J Nutr. 2012;142(3):548-554.
	Mayer C、ジョセフKS. 胎児の成長：産科に関連する用語、概念、問題のレビュー。 Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145.
	Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prevalence of placental pathology in low birth weight infants.「低体重児における胎盤病理の有病率」。 J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599.
	Varney H, Kriebs JM, Gegor CL.の項参照。 バーニーの助産術. 第4版。 サドベリー、マサチューセッツ州。 ジョーンズ・アンド・バートレット; 2004.
	Cetin I, Alvino G. Intrauterine growth restriction: implications for placental metabolism and transport: a review.胎盤内成長制限：胎盤の代謝と輸送の意味：レビュー。 プラセンタ。 2009; 30 Suppl A:S77-S82.
	Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Thai populationにおける体重不足と過体重および肥満妊婦の底面高成長曲線(英語). ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692.
	Figueras F, Gardosi J. Intrauterine Growth restriction: New Concept in antenatal surveillance, diagnosis, and management.子宮内胎児成長制限：新しい概念と診断、管理。 Am J Obstet Gynecol。 2011;204(4):288-300.