In this episode.This エピソードでは、あなたのトップ10質問に答えます。 今回はBESLER社のソリューション戦略ディレクターであるLaura Legg氏をお迎えし、医療リスク調整に関するトップ10の質問にお答えします
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このエピソードのハイライトは以下のとおりです。
- 医療リスク調整スコアの算出方法
- CMSが階層的状態分類（HCC）手法を導入する理由
- HCCモデルでの支払いに備えてプロバイダーができること
- 強いHCCパフォーマンスのための共通のリスク低減戦略
Answers to the Top 10 Questions about Healthcare Risk Adjustment
1.医療リスク調整（HCC）について
1. 医療リスク調整とは何ですか？
リスク調整とは、人口統計と診断の両方を使用してリスクスコアを決定する最新の支払いモデルであり、これにより個人の治療費が来年どれくらいになるかを予測します。 最も一般的なリスク調整モデルは、HCCとして知られる階層的状態分類と呼ばれるCMSモデルです。
階層的状態分類は以前からありましたが、主にメディケアアドバンテージプランで使用されていました。 CMSはなぜHCC手法を導入したのでしょうか。
そのアイデアは、より複雑な患者を担当する医療機関により多くの報酬を支払うことです。 HCCモデルは、メディケア受給者が質の高いケアを受けられるよう、医療機関やヘルスプランがより複雑な患者をケアすることを奨励するものです。 リスク調整とHCCは1997年の均衡予算法により義務付けられ、2004年にメディケア・アドバンテージ・プランに導入された。 医療機関への支払いは、個人のリスク調整スコアに基づいて行われる。
例えば、メディケアに加入しているジョーンズ夫妻の場合である。 ジョーンズさんには慢性疾患がなく、主に年に一度の健康診断と、時にはちょっとした不満のために1、2回医療機関にかかるだけである（彼のケアにはそれほど費用がかからない）ので、リスクスコアは低いと考えられる。 しかし、妻のジョーンズさんは、糖尿病と糖尿病性腎臓病を患っており、複数の薬を服用しています。 そのため、月に1〜2回、頻繁に医療機関を受診する必要があります。 ジョーンズ夫人のケアはより複雑で、より多くのリソースを必要とするため、リスクスコアはより高くなります。 HCCまたはリスク調整により、ジョーンズさんの医療機関は彼女のケアに対して公平に補償されます。
3. リスク調整スコアはどのように計算されますか？ 各HCCには、患者のリスクスコアに影響を与える「重み」が割り当てられ、支払いが決定されます。 リスクファクターの2つの構成要素が使用されます。 1つ目のリスクファクターは人口統計学的ファクターです。 2つ目のリスクファクターはHCCリスクファクターで、これは個人の診断によって決定される疾病負担の要素である。 各会員には、患者の健康状態を特定するRAF（リスク調整係数）が割り当てられる。 HCCは、患者が類似のコストパターンを持つと予想されるカテゴリーにグループ化されるという点で、DRGと似ています。 人口統計学的要素には何が含まれますか。
人口統計学的要素には、年齢、性別、障害の有無、資格状況、会員がコミュニティまたは施設に住んでいるかどうかが含まれます。 患者へのアクセスや登録時に正確なデータを収集することは、全員の正確な人口統計を確保するために不可欠です
5. 疾病負担コンポーネントには何が含まれますか？
個人のHCCに影響を与える診断コードは3,500以上あります。 最も一般的なものは、慢性閉塞性肺疾患、血管疾患、うっ血性心不全、糖尿病などの慢性疾患です。 HCCは相加的であり、複数の慢性疾患があると、HCCリスクファクターの合計が高くなります。
6. どれくらいの患者がリスク調整モデルの対象になっており、患者にとって利益があるか？
現在7500万人以上がリスク調整の支払い方法の対象になっています。 リスク調整モデルのもとでは、よりリスクの高い患者が健康保険を見つけ、それを購入することができるのです。
7.リスク調整スコアの計算において、診断データはどのように使用されますか？
診断はICD-10-CMコードを使用して報告されます。 すべての診断が「リスク調整」されるわけではなく、またHCCにマッピングされるわけでもありません。 急性疾患や損傷は、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性心不全（CHF）、多発性硬化症（MS）、慢性肝炎などの長期疾患と同様、継続費用の信頼できる予測ではありません。しかし、リスク調整モデルの中には、若年層（妊娠など）や先天異常などに関連する重篤な状態を含めることができるものもあります。
8. 医療機関は、HCCモデルでの支払いにどのように備えることができますか。
医療機関は、患者の臨床状態が臨床文書に完全に記述されていることを確認し、その文書を監査する必要があります。 特定不能のICD-10診断コードの使用を監視し、減少させること。 特定できないICD-10診断コードは、患者の臨床状態を完全に記述するものではありません。 ICD-10 コーディングも監査する必要があります。 監査結果に基づいて、教育・訓練を実施する必要があります。 年1回の監査を実施することにより、文書化とコーディングの正確性が維持される。 また、そのリスクをどのように最小化することができますか？
医療文書に、最も適切なICD-10診断コードを割り当てるために必要な正確性と特異性が欠けている場合、医療機関はパフォーマンスベースの支払いモデルにおいて、支払いが減少する可能性に直面することになります。 慢性的な状態が毎年文書化されていない場合、その診断は「外れて」しまい、HCC計算に含まれないため、リスク調整スコアが低下する可能性があります。 良い臨床文書と正確なICD-10診断コーディングは、患者の完全な臨床像を描き、正しいRAFスコアが計算され、適切な支払いができるようになります
10. HCC支払いモデルのもとで強力なパフォーマンスを得るために実施できる一般的なリスク軽減戦略にはどのようなものがありますか。
強力なHCCパフォーマンスを得るために使用できる、非常に具体的な文書化とコーディング方法があります。 慢性および/または永続的な診断は、それらが評価または治療されるのと同じ頻度で文書化する必要がある。 リスク調整のため、メディケアサービスセンターはこれらの診断を少なくとも年1回提出することを要求している