John J Chen, MD, PhD; Angela R McAllister, MD; Elliott H Sohn, MD
February 17, 2014
主訴です。 両眼の視力低下と中心性スコトーマ（OU）
現病歴：両眼の視力低下と中心性スコトーマ（OU）
現病歴：両眼の視力低下と中心性スコトーマ（OU）。 患者は43歳男性で、10年前から両眼の視力低下と中心性暗点を呈し、徐々に悪化している。 本人曰く，視力は両側視野の中心部にぼやけた点があるとのこと。 患者は2年前に検眼医に診てもらったが、両目とも20/40以上の屈折を得ることができなかった。 患者は過去2年間、両目とも断続的に光視症があった。 本人は浮き輪を否定している。
過去の眼歴。 なし
過去の病歴: うつ病
服薬: セルトラリン、魚油
アレルギー。 なし
家族歴：なし。 無寄与
社会歴。 調理師として勤務。 喫煙、飲酒はしない。
システムレビュー。 HPI以外は陰性
眼科検査
視力
- 右目（OD）：20/60
- 左目（OS）：20/60
瞳孔。 5→3、RAPDなし OU
眼球外運動。 Full OU
対立視野。 眼圧：
- OD：21mmHg
- OS：19mmHg
外部
スリットランプ検査
- Lid/Lashes: 正常OU
- 結膜/強膜。 正常範囲
- 角膜。 クリアー OU
- Anterior Chamber: 深くて静かなOU
- Iris: 正常 OU
- 水晶体。 クリアー OU
- Vitreous: 正常OU
眼底検査
視神経はcup/disc比0.2 OUです。 両眼の黄斑は灰色光沢を帯び、表層結晶、直角静脈、毛細血管があり、時間的に顕著である。 血管と網膜周辺は正常OUである。 後部硝子体剥離はありません（図1）。
補助検査
眼底写真では、右（A）左（B）両眼の黄斑部に、一時的に目立つ表層結晶、右角静脈、毛細血管を伴う灰白色の光沢を認めます（図1）。
フルオレセイン血管造影（FA）では、黄斑部周囲の毛細血管が時間的に顕著で、OUの漏出が認められる（図2）。
スペクトルドメイン光干渉断層計（OCT）では、右（A）、左（B）両眼で小窩子嚢胞が確認できる。 黄斑中心部の厚さは外径331ミクロン、OS320ミクロンである（図3）。
自発蛍光画像では、右眼（A）、左眼（B）ともに窩洞領域で自発蛍光の軽度増加を認める（図4）
図1. 眼底写真では、右（A）左（B）両眼の黄斑部で時間的に顕著な表層結晶、直角静脈、毛細血管を伴う灰色光沢を示す。
図2.眼底写真では、右（A）左（B）両眼の黄斑部で、表層結晶を伴う灰色光沢を示す。 フルオレセイン血管造影は、漏出OUと時間的に顕著な黄斑を囲む毛細血管を示す。
図3：スペクトルドメイン光干渉断層計（OCT）は、右（A）および左（B）の両方の目で小さな眼窩嚢胞のキャビティを示しています。 黄斑中心部の厚さはOD331μm、OS320μmである。
図4：自家蛍光イメージングでは、右（A）、左（B）両眼の窩洞領域で自家蛍光が増加していることがわかる。 比較のため、正常な自家蛍光を持つ眼を示す（C）。
診断
特発性十字部毛細血管拡張症II型（Macular Telangiectasia type 2またはMac Tel 2）
考察
特発性十字部毛細血管拡張症（IJFT）:Idiopathic Juxtafoveal Telangiectasia（IJPF）。 特発性黄斑毛細血管拡張症は、片眼または両眼の眼窩外領域に毛細血管拡張を示す珍しい疾患である。 Gassによると、IJFTは表現型により3つのグループに分けられる。I型は一般に、毛細血管の眼窩傍拡張、微小動脈瘤、漏出および脂質沈着を特徴とする片側の疾患、II型はIJFTの最も一般的な形態で、通常、滲出物が少ない両側の眼窩横毛細血管拡張を呈する、III型は非常にまれで、閉塞性の毛細血管拡張を特徴とする疾患である。 このレビューでは、II型IJFT（黄斑毛細血管拡張症2型、Mac Tel 2）に焦点を当てる。
II型IJFTの有病率は完全に分かっていないが、ある大規模研究では22,062人に1～5人と推定され、別の研究では一部の集団では0.1％と高い可能性があるとされている。 IJFTは年齢に関係なく発症しますが、平均発症年齢は55歳です。 性別や人種による優劣は認められていません。 一卵性双生児がII型IJFTを発症した例がいくつか報告されており、遺伝的要素の可能性が指摘されていますが、現在のところ、集団調査から遺伝的関連を裏付ける証拠は十分ではありません。
IJFT II型は両側性の疾患ですが、非対称性の場合もあり、発症初期には片側性の病変として現れることがあります。 患者はしばしば、かすみ目、変視症、または傍中心性スコトーマの訴えを呈します。
IJFTⅡ型に見られる初期の変化としては、網膜の窩洞外白化、表在性結晶沈着、窩洞下空洞、窩洞外毛細血管拡張、直角血管が挙げられる。 視力は徐々に低下し、網膜色素上皮（RPE）の過形成を伴うことが多い。 約3分の1の患者さんでは、急性合併症として網膜フィーダーを伴う深い網膜新生血管、網膜下新生血管（SRNV）が生じることがあり、その時は増殖型と呼ばれます。 自然な進行により、IJFTⅡ型の患者さんの大部分は著しい視力低下をきたします。 Watzkeらの論文では、15～20眼に中心性RPE過形成またはSRNVを発症し、15年間で20/70以下の視力低下を示した。
生体顕微鏡によるIJFTⅡ型の眼底所見は、特に病気の初期には微妙な場合があるので、診断にはFA、OCT、自家蛍光によるイメージングが重要である。 FAでは、眼窩傍毛細血管が強調され、漏出を伴う初期の過蛍光を示す。 これらはしばしば窩洞の側方でより顕著である。 OCTでは、眼窩下のシストイド空間が確認されるが、通常シストイド黄斑浮腫は認められない。 進行すると、OCT上、視細胞障害と網膜外層の萎縮が認められる。 眼底自発蛍光所見はMacTel IIに特徴的で、窩洞の生理的な低自己蛍光の消失、すなわち自発蛍光の増大を示す。
II型IJFTの病因は不明であるが、網膜毛細血管の一次的な異常ではなく、眼窩傍のミュラー細胞の異常が関与していると考えられる。 ミュラー細胞は網膜毛細血管内皮とその周囲の網膜の健康に重要な役割を担っている。 IJFTⅡ型のミュラー細胞の機能障害は、内皮の変性をもたらし、網膜毛細血管の増殖や毛細血管拡張を引き起こす可能性があると推測されています。 これを裏付けるように、IJFTⅡ型患者の病理組織では、眼窩周囲のミュラー細胞の枯渇が確認されています。 IJFTⅡ型の患者さんで見られる表層結晶は、変性したミュラー細胞の足底に相当すると考えられています。 さらに、IJFT II型のOCTで見られる空間は、液体で満たされた嚢胞状の空間ではなく、特にミュラー細胞の機能障害または消失による網膜変性による組織損失を表していると推測されています。 ベバシズマブは，II型IJFTのSRNVに有効であることが示されているが，非増殖型IJFTの経過や嚢胞性変化には一貫して影響を与えないようである。 同様に，ラニビズマブは，非増殖性IJFT II型患者を対象とした前向き介入試験において，網膜厚の有意な減少およびFA上の漏出の減少をもたらすことが示されたものの，機能的利益を示せなかった。 炭酸脱水酵素阻害剤の経口投与も網膜厚の有意な減少をもたらすことが示されたが、視力の有意な改善はみられなかった。 その他、Focal Grid Laser、光線力学療法、Triamcinolone硝子体内投与など複数の治療法が試みられたが、IJFT II型患者のシストイド腔と視力のいずれにも明確な改善は認められなかった。 IJFTⅡ型の患者さんの大半は、時間の経過とともに視力が著しく低下するため、効果的な治療法を見つけることが重要です。
本症例では、網膜傍白斑、網膜表面結晶性沈着、直角血管、網膜傍毛細血管拡張など、非増殖性IJFT II型の初期所見をすべて満たしています（図1）。 FAはさらに、網膜の顕著な漏出と染色を示す眼窩傍毛細血管拡張を強調した（図2）。 OCTでは、特徴的な眼窩下シストイド空間が確認された（図3）。 最後に眼底自発蛍光検査では、IJFTⅡ型に一致する眼窩自発蛍光の軽度の増加が認められた（図4）。 幸い、本症例では網膜色素上皮過形成やSRNVを認めず、より進行した疾患の兆候を認めなかった。 この患者さんにはまずメタゾラミド50mg×2回を経口投与し、1.5ヶ月で黄斑厚の減少を認めました（図5）。 その後、保険の関係でアセタゾラミド経口剤に変更され、125mg/日しか耐えられなかったが、その後1年間、黄斑厚と眼窩下嚢胞の減少が続いた（図5）。 3951> 
図5：スペクトルドメイン光干渉断層計（OCT）により、ベースライン時にOUの眼窩下嚢胞様スペースが確認される。 網膜厚マップを右に示す（CMT＝331μm OD、CMT＝320μm OS）。 メタゾラミド1.5ヶ月後、黄斑部厚みの減少が見られた（CMT=312μm OD, CMT=296μm OS）。 アセタゾラミドによる1年間の治療後、嚢胞の空間と黄斑部の厚さはさらに減少した（CMT = 303 μm OD, CMT = 278 μm OS）。 画像は同一経絡で取得し、初診時に登録した。
鑑別診断
- 糖尿病黄斑浮腫
- 偽黄斑浮腫
- 薄孔・黄斑孔
- コーツ病
- 網膜 静脈閉塞症
- 放射線網膜症
- イールズ病
- 眼虚血症候群
- 結晶網膜症
- IJFT type I、III（表参照）。
- 増殖性疾患は加齢黄斑変性症による脈絡膜新生血管と間違われることがある
表: 特発性柔毛細血管拡張症の3つのタイプの特徴
| IJFTのタイプ* |
Epidemiology |
Signs（兆候 |
治療 |
予後 |
|
IJFT I型 |
圧倒的に男性に多い。 |
黄斑浮腫と脂質沈着/滲出物を伴う一側顕著な可視毛細血管拡張網膜。 |
レーザー光凝固により、滲出物を減らし視力を安定させることができる。 |
変形性で、未治療の場合は大半が20/70以下に進行する |
|
IJFT II型 |
男女均等に好発する説。 平均年齢55歳。 |
両側の眼窩傍の網膜の白化、表面的な結晶沈着、眼窩下空洞、眼窩傍毛細血管拡張症（FAでより顕著）、直角血管、RPEの過形成などである。 |
非増殖性IJFT II型に対する既知の治療法はありません。 SRNVには抗VEGF点眼薬を使用。 |
変動するが、2/3の眼でRPE過形成またはSRNVに伴う20/70以下への進行が認められる。 |
|
IJFT type III |
非常に稀 |
全身または脳疾患に伴う両側眼窩周囲毛細血管の抹消、毛細血管拡張、最小限の滲出液が認められる。 |
稀少性のため不明 |
変動性、稀少性のためほとんど不明 |
| *特発性柔毛細管現象（IJFT）は、特発性黄斑毛細管現象としても知られています。 特発性黄斑毛細血管拡張症の分類では、I型は動脈瘤性毛細血管拡張症、II型は眼窩周囲毛細血管拡張症と命名されています。 IJFT III型は、その稀少性から特発性黄斑毛細血管拡張症の分類からは省かれています。 | ||||
疫学（IJFT II型）
|
症状 |
徴候
|
治療
|
- Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. Idiopathic macular telangiectasia.の項参照。 Arch Ophthalmol 2006;124(4):450-60.
- Gass JD、Blodi BA. 特発性網膜毛細血管拡張症(Juxtafoveolar retinal telangiectasis)。 分類の更新と追跡調査。 眼科 1993;100(10):1536-46.
- Aung KZ, Wickremasinghe SS, Makeyeva G, Robman L, Guymer RH.（以下、Aung KZと略す）。 黄斑毛細血管拡張症2型の有病率推定値：メルボルン共同コホート研究。 Retina 2010;30(3):473-8.
- Klein R, Blodi BA, Meuer SM, Myers CE, Chew EY, Klein BE.の項参照。 Beaver Dam eye studyにおける黄斑毛細血管拡張症2型の有病率。 Am J Ophthalmol 2010;150(1):55-62 e2.
- Watzke RC, Klein ML, Folk JC, Farmer SG, Munsen RS, Champfer RJ, Sletten KR.を参照。 長期的な網膜毛細血管拡張症（Juxtafoveal Retinal Telangiectasia）。 網膜 2005;25(6):727-35.
- Nowilaty SR, Al-Shamsi HN, Al-Khars W. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: a current review. Middle East Afr J Ophthalmol 2010;17(3):224-41.
- Cohen SM, Cohen ML, El-Jabali F, Pautler SE.（邦訳は「コーエンSM、コーエンML、エル・ジャバリF、パウツラーSE」）。 非増殖性2a群特発性網膜横紋筋毛細血管拡張症における光干渉断層計の所見。 また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」。 2A群特発性網膜毛細血管拡張症患者における機能障害と形態変化の相関。 また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」……痒いところに手が届く、痒いところに手が届く。 2型特発性黄斑毛細血管拡張症における眼底自発蛍光：光コヒーレンス・トモグラフィーおよびマイクロペリメトリーとの相関。 Am J Ophthalmol 2009;148(4):573-83.
- Gass JD. 眼窩傍毛細血管拡張症と推定されるものの病理組織学的研究。 また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」。
- Newman E, Reichenbach A. The Muller cell: a functional element of the retina.神経科学 1993;55(1):291-301.
- Muller cell: a functional element of the retina.神経科学 1993;55(1):291-301.
- Powner MB, Gillies MC, Tretiach M, Scott A, Guymer RH, Hageman GS, Fruttiger M. Perifoveal muller cell depletion in a case of macular telangiectasia type two. 眼科 2010;117(12):2407-16.
- Gass JDM. 黄斑疾患の立体視アトラス：診断と治療。 第4版． St: Mosby, 1997.
- Roller AB, Folk JC, Patel NM, Boldt HC, Russell SR, Abramoff MD, Mahajan VB.（ローラーAB、フォークJC、パテルNM、ボールドHC、ラッセルSR、アブラモフMD、マハジャンVB）。 増殖性および非増殖性の2型特発性黄斑毛細血管拡張症の治療におけるベバシズマブの硝子体内投与。 また、2A型特発性柔毛細血管拡張症に続発する網膜下新生血管に対するベバシズマブ（アバスチン）の硝子体内投与も行われています。 また、特発性網膜毛細血管拡張症に伴う新生血管膜に対する一次治療としてのラニビズマブ硝子体内投与。 松本 祐子, 湯澤 睦美, 特発性黄斑毛細血管拡張症に対するベバシズマブ硝子体内投与の有用性.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(11):1567-9.
- . Jpn J Ophthalmol 2010;54(4):320-4.
- Kovach JL, Rosenfeld PJ.（日本眼科医会）…特発性黄斑部毛細血管拡張症に対する硝子体内ベバシズマブ治療。 特発性黄斑毛細血管拡張症II型に対するベバシズマブ（アバスチン）治療。 Retina 2009;29(1):27-32.
- Charbel Issa P, Finger RP, Kruse K, Baumuller S, Scholl HP, Holz FG.による特発性黄斑毛細血管拡張症II型に対するベバシズマブ(アバスチン)療法。 非増殖性黄斑毛細血管拡張症2型に対するラニビズマブの月1回投与：12ヶ月の前向き研究。 Am J Ophthalmol 2011;151(5):876-886 e1.
- Chen JJ, Sohn EH, Folk JC, Mahajan VB, Kay CN, Boldt HC, Russell SR.を参照。 炭酸脱水酵素阻害剤の経口投与による非増殖性黄斑毛細血管拡張症2型の黄斑部厚の減少。 Retina IN PRESS; 2014.
- Park DW, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. 両側柔毛細血管拡張症における黄斑浮腫に対するグリッドレーザー光凝固術。
- De Lahitte GD, Cohen SY, Gaudric A. Lack of apparent short-term benefit of photodynamic therapy in bilateral, acquired, parafoveal telangiectasis without subretinal neovascularization.Ophthalmology 1997;104(11):1838-46.
- De Lahitte GD, Cohen SY, Gaudric A. L欠如した両面の後天性網膜新生血管のない窩洞毛細血管拡張症の光力学療法。 また、このような場合にも、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」……痒いところに手が届く、痒いところに手が届く。 II型特発性眼窩毛細血管拡張症の非増殖期におけるトリアムシノロン硝子体内投与の長期的な効果。 Retina 2008;28(2):314-9.