Posterior approach

Lumbodorsal approachとも呼ばれるこのアプローチは、腹膜外郭清面を維持できる利点と両副腎へのアクセスが可能（ただし2回の切開が必要）な利点がある。

このアプローチにはいくつかの変更があるが、標準的なアプローチは、患者を腹臥位にして腕を頭の上に伸ばした状態である。 切開は11番目か12番目の肋骨の上で行われ、頭側に “hockey stick “延長をするかしないかを決める。

次に横隔膜を頭側に剥離し、必要であれば横隔膜を切開する。

副腎の血管は結紮され、動員の後に標本が取り出される。

脇腹アプローチ

脇腹アプローチは腎臓への腹膜外アクセスにも使用できるため、泌尿器科医にとっては馴染みのある方法であろう。 このアプローチでは、患者は病変部を上にして側臥位でポジショニングする。 この体位で患者に十分なパッドを入れることは、神経の過伸展を避け、横紋筋融解のリスク(特に肥満の患者)から保護するために必須です。

下腿は股関節で屈曲してパッドを入れ、両足の間に枕を使用し、上腿は下腿を屈曲したまま伸ばしてパッドを入れます。 下腕は腋窩ロールにより約90°伸展させ、上腕は適切なアームボードで屈曲、伸展した姿勢にします。

切開は第11肋骨上に行い、筋肉と筋膜層を通って第11肋骨上に運びます。 肋骨は神経血管束を傷つけないように注意しながら、後方に移動させる。

腹膜は前外側に反射し、正しい解剖学的平面で手術をすると、側によっては大静脈や大動脈が確認できることがある。 腎臓は、副腎の露出を助けるために下方の牽引のために同様に動員されるかもしれない。

解剖は通常、血管構造を結紮しながら腺の内側に沿って始まる。 鋭い剥離により、副腎は大腰筋から動員され、同側の腎臓から分離される。

このアプローチは、肥満患者において、そのパンヌスが前内側に移動し、前方アプローチとなるよりも副腎への剥離を容易にする、という点で優れた露出を提供する。 後方アプローチと同様に、血管へのアクセスは前方アプローチほど容易ではない。 さらに、中軸線にある第11肋骨の高さで胸膜反射を傷つけ、不用意に胸腔内に入り込んだり、肺を傷めたりする危険性がある。 したがって、著者らは、気胸の評価と未確認の損傷を除外するために、術後ルーチンの胸部X線撮影を提唱している。 このアプローチはまた、同側の腺のみの評価に外科医を制限する。

Anterior subcostal and midline approaches

These two approaches are very familiar to both urologists and general surgeons; exposure to many other organs can be obtained through these approaches.また、これらのアプローチは、泌尿器科および一般外科医の両方にとって非常に馴染み深い。

肋骨下アプローチは患者を仰臥位にして開始し、肋骨縁から指2本分下のところを切開する。

直腸筋と筋膜は内側に、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋は筋膜と共に外側に分割される。 右半身に鎌状靭帯を確認し、腹膜を鋭く切開して靭帯を結ぶ。

脾臓は靭帯付着部を切開して左側の結腸と腎臓から移動させることができ、肝臓は右側の靭帯付着部を切断して上腹側に後退させることができる。 右側では十二指腸を、左側では膵臓の尾部を確認し、保護するように注意する必要がある。

その後、副腎を内側から外側へ移動させ、遭遇した場合には血管枝を結紮し、必要な場合には腎臓を下側牽引のために移動させるよう注意を払う。

正中線からのアプローチは、切開が剣状突起から下向きに、臍を囲むように行われることを除けば、非常に類似している。 腹膜への進入は、直腸鞘の正中線を確認し、鋭く剥離した後に行われる。 この方法でアプローチした場合、右側の副腎はほぼ大静脈の裏側に、左側の副腎は非常に深い位置にあるため、このアプローチは必然的に外側への露出範囲を制限することになる。

幕内切開は、腹壁の脱神経を最小限にし、露出を最適化するためにデザインされたJ型またはL型の切開で、開腹副腎摘出術にうまく使用されてきた。

胸腹部アプローチ

このアプローチでは、患者は仰臥位で上体を45°に回転させ、ボディロールをする。

切開は前・後直腸鞘を通り、胸膜に入り、肺を野に詰めます。 横隔膜を分割する際には、あまり中心から離れないように注意する。不用意に分割すると、横隔神経を損傷することがある。 腹膜腔への進入と副腎への露出は、前方アプローチで説明したように行われる。

このアプローチにおける横隔膜の閉鎖は、中断した8の字非吸収性縫合で行うべきである。 肋骨は再接近する必要がある。

この方法は、後腹膜と大血管への優れた露出を提供すると同時に、IVC血栓が存在する場合に優れた露出を提供する。 しかし、イレウスの遷延、肺合併症、胸腔チューブ留置の必要性などのリスクがあり、すべてのアプローチの中で最も病的なアプローチである。 したがって、ほとんどの著者はこの方法を大きな腫瘍や副腎皮質癌に対して留保している。