考察

本研究では、HTL前のPEFRと比較してHTL#1後およびHTL#2後のPEFRは徐々に増加し、それぞれ5.2%、8.7%と増加し、より大きなHTL角度は気道流量にとって有用であると考えられることが示されました。 HT/CL#1後ではPEFRの減少を示す被験者が目立ったが、HTL#2後では多くの無反応者でPEFRの増加または減少傾向が緩やかになっている。 HT/CL 法は、約 70 年前に Peter Safar によって、麻酔制御下で自発呼吸する無意識の患者 50 人のデータを基に初めて報告された。 彼は、顎が胸に触れるように首を曲げると、喉を通る空気の通り道が完全に塞がれること、そして顎を上げると50%の患者で気道閉塞が解消されることを指摘した。 残りの50％の患者は顎突き上げ法か口腔咽頭エアウェイの挿入、またはその両方が必要であった． その後、HT/CL法に関するデータは限られており、すべての研究は意識不明の患者をコントロールしたデータである。 HT/CL法を実際に受けたことのある非管理下の（あるいは予期しない）意識不明の患者におけるHT/CL法の性能を評価した研究はない。 このことは，そのような患者は緊急の治療を必要とし，治療以外の目的で検査を受けることが容易でないためと思われる

したがって，利用可能なデータの不足とさらなる研究の実行不可能性により，HTCL操作に関する基本的な疑問，特にHTCL角度に関する疑問は未解決のままである。 まず、閉じた気道を開くために必要なHTV/CL角度は、まだ決定されていない。 気道の解剖学的な個人差を考慮すると，閉じた気道を開くための HT/CL 角度は様々であり，固定角度を使用することは容易でないと思われる． 個人の解剖学的特徴に対応した原理や計算式を適用することが適切であろう。 第二に、閉じた気道を開いた後にさらに角度を大きくすることが有益であるかどうかは、まだ判断されていない。 この場合、HT/CL操作の前後で気道流量を測定することが、この問題に取り組む上で有用であろう。

HT/CLは長さの動きではなく角度の動きであるため、上気道の全長はHT/CL操作の前後で変化しない。 参加者の上気道の断面積は、意識があるため一定であると推定された。 気道にかかる力が一定で、上気道の断面積が一定であると仮定すると、気道にかかる圧力も一定であると考えられる。 そして、気道への圧力が一定であれば、抵抗と流量は反比例する（オームの法則）。 したがって、HT/CL操作後にPEFRが上昇した場合、気道抵抗が減少したことが示唆された。 図4に模式的な数理モデルを示す． HT/CL操作後のPEFRは、HTL操作前のPEFRより1.087倍大きくなると推定された。 この推定は、我々の推定した変化率と同様の変化率（9.6％）を示した我々の以前の研究の知見でサポートされている。

図4. HT/CL前、HTL後#1、HTL後#2の気道抵抗(R)と気道流量()の関係を示す概略数理モデル。

破線の丸の中に交点が二つ存在する。一点は喉頭軸と咽頭軸の交差するところ、もう一点は咽頭軸と口腔軸の交差するところである。 点線の矢印は、胸の盛り上がりによる喉頭軸のズレを示す。 略号 HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver; R, airway resistance; , airway flow rate.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004

本研究において、HTL後#1およびHTL後#2のHTL前に対するPEFR変化率は緩やかに増加（それぞれ5.2%および8.7%）したが、増加量は減少傾向を示している． これまでの研究結果と比較すると、以下のような違いがあることがわかった。 (1）HTL/CL#1後のPEFRの変化率（5.2%）は、前回値（9.6%）、推定値（8.7%）に達していない、2）HTL/CL#2後の測定PEFRの変化率（8.7%）と推定PEFR（28.4%）には大きな隔たりが見られる、こと。 1.の差については、被験者の位置決めに使用された試験台が関係していると考えられる。 前回の研究では、被験者の快適性とリラックス効果を高めるために、木製の台座の上に発泡塩化ビニール製のマットレスを使用しました。 しかし、本研究では、実際の崩壊シーンをよりよく反映させるために、被験者をパッド入りのフォームマットレスのない木製台座の上に寝かせました。 喉頭軸と口腔軸の角度は、模式的な数理モデルの角度とよく一致するはずである。 しかし、本研究では、頭を傾けたときに、柔らかいパッドよりも硬い板の方が胸が上がりやすいと考えたため、HT/CL操作時に喉頭軸が右側下方向（図4の点線軸）に偏ることになった。 そのため，喉頭軸と口腔軸の実際の鋭角は推定角度より大きくなり，推定PEFRより実測PEFRが低下することになった． 2つ目の差についても同様の方法でアプローチした。 喉頭軸が固定されている場合、模式的な数学モデルに示すように、HT/CL角度が大きいとPEFRが急激に増加する。 しかし、実測のPEFR値は逓減的な増加を示し、気流増加の観点から閾値角の存在を示唆した。 この現象を説明する主なメカニズムは、喉頭軸の右側下方への偏位であろうと考えた（図4）。

頭部傾斜を加えると、まず角後頭関節と頸椎の関節の伸展が起こる。 これらの関節がロックした後、胸部（sternal notch）が上昇し始めた。 後頭葉と頚椎の関節がロックすると、喉頭軸と口腔軸の間にそれ以上の角度ができなくなる。 そのため、これ以上の流量の増加は、HT/CL角度の増加では達成できない。 この制約から、上気道開放のためのHTV/CL操作の効果は、この時点で最大となると推定された。 さらに、この提案は、意識のある参加者よりも角度が大きくなりやすい失神者や麻痺者にも、角度が大きくなったときに胸部（胸骨ノッチ）の隆起も見られるため、同じように適用できる可能性がある。 言い換えれば、医療従事者は患者の胸部（胸骨ノッチ）が上昇し始めるまで、できる限り最大のHTV/CL角度を適用したほうがよいということになる。 我々の以前の研究では、参加者の16.6％がHTV/CL法に対して無反応であった。 今回もほぼ同じ割合の非応答者がいた。 しかし，HT/CL 法の角度を大きくすると，非応答者の多くが HT/CL 法に反応するようになった． このことは、患者によってはわずかな HT/CL 角度によって気道抵抗が増加する可能性があり、臨床的に重要であるが、その機序はまだ解明されていな い。 この結果をFig.5のB線に示す。 HT/CL法では、上気道抵抗を最小にするために、可能な限り最大限の操作を行うことが望ましいと思われるが、これは、伸展した後頭骨と頚椎の関節をロックし、胸部（胸骨ノッチ）が上昇し始める時点まで操作を行うことである。 HT/CL #1に反応しない人の中には、HTCL #2で気道流量が一定または減少する人がいたが（図5のC、D）、この所見の意義は不明である。

HT/CL角度は、90°から耳-目線と水平線とのなす角度を引いた値である。 略称 HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005

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