Case report
33歳男性が歯科感染に伴う左顎下腺膿瘍で来院した． 3日前から左顎の痛み，だるさ，発熱，食欲不振がみられた。 既往歴は特になし。 診察所見では、中等度から重度の三叉神経痛と顕著な左顎下腺の腫脹、38番目の歯が触診で圧痛を感じた。 WCCは18.7で好中球増加、CRPは153であった。 造影CTでは左顎下腔に限局した膿瘍を認めた。
超音波検査では左顎下腺内側に小さな低エコーの腫瘤を認めた。 入院し、セフトリアキソン、メトロニダゾール、デキサメタゾンの静注を開始した。 その後3日間で症状および生化学的マーカーは改善し、セファレキシンとメトロニダゾールの内服で自宅退院となった。
退院から48時間後、患者は右半身脱力、錯乱、突然の表現性失語で同施設に再来院した。 診察の結果、発熱、血圧159/92、PR70であった。 GCSは11，右上位運動ニューロン第7神経麻痺，右腕の半感覚障害，WCC14，CRP45，ESR61であった． 非造影頭部CTは正常であった。
頭頸部CTを施行し，左内頸動脈中部に約2〜3mmの狭窄（90%以上）を認めた（図1）．MRIでは左MCAの分布に急性左下前頭皮質梗塞を認めた（図1）． また、左顎下腔液溜のさらなる拡大が認められ、ガスの焦点を伴う膿瘍形成と一致した。
左図は頸動脈の狭窄を示すCTスキャンです。 右画像は左MCA梗塞を確認した代理のMRIです。
左画像は初診時のCTスキャンです。 右画像は代行時のCTスキャン。代行時に顎下腺膿瘍の悪化を認めたが、頚動脈鞘は侵されていなかった。
患者は左経頚部切開と膿瘍の排液、左顎下腺の摘出のため手術室へ運ばれた。 手術時の所見では、大きな左顎下腺があり、周囲の筋膜に癒着していた。 腺周囲には大量の壊死組織があり、38番目の歯に隣接する歯肉粘膜まで瘻孔が広がっていた。 術後1週間後に行われた頸部のMRAでは、C1レベルの左ICA遠位の安定した狭窄と、より少ない程度ではあるが右ICAも狭窄していることが示された。 左側の顎下腺液貯留とそれに伴う炎症性変化は消失していた． 800>
2ヵ月後、患者は経頸部および下顎骨骨切り術を併用した選択的左頸動脈内膜切除術のために入院した。 手術時の所見は，頭蓋底より1cmのところに内膜過形成を伴う明らかな狭窄のある小さな内頸動脈であった。 術後の経過は、術後水腫による第10、11、12脳神経麻痺を合併していた。 これは術後入院中に改善したが、退院時には若干の軽度の障害が残っていた。