Review
材料と方法
PubMed データベースで検索語「腰部狭窄症、腰椎椎弓切除術対固定術、単独前方腰椎間固定術、単独外側腰椎間固定術」でピア・レビュー、英語のみの論文検索を実施した。 腰椎椎弓切除術のみ、腰椎椎弓切除術と固定術、単独ALIF、単独LLIFなど、腰部狭窄症に対処するために用いられるさまざまな外科的アプローチに関する原著論文を対象としました。 除外基準は、先に述べた相関関係を全く報告しない論文、腰部狭窄症の治療に用いられる他の外科的アプローチに焦点を当てた論文、データベース間での重複、非英語文献などであった。 そして、全文のレビュー記事や臨床試験の記事のみを含むように、記事をフィルターにかけた。
Results
前述の最初の検索条件を用いて、5000以上の記事が検索された。 選択した論文の抄録とタイトルを概観し、フィルタリングを行った後、選択したプールから重複を除外し、タイトルを再スクリーニングして追加の論文を削除した。 残りの論文については、必要な情報を精査した。 さらに検討した結果、本文献レビューには、腰椎椎弓切除術単独と腰椎椎弓切除術および固定術、単体ALIF、単体LLIFについて、以下の23件の査読済み論文を使用した。
減圧腰椎椎弓切除術単独 vs. 腰椎椎弓切除術と固定術
腰部脊柱管狭窄症に対して減圧術単独より固定術を併用した方が良い結果になるかどうかは多くの研究によって検討されている。 ForsthらはSwedish Spinal Stenosis Studyを実施し、変性性脊椎症を伴うか伴わない腰部脊柱管狭窄症に対して、患者を減圧単独または減圧＋固定術に無作為に割り付けた。 その結果、2年後と5年後の主要評価項目であるオスウェストリー障害指数（ODI）（ODIスコアは0～100の範囲で、スコアが高いほど障害が重いことを示す）に関して、両群間に有意差はないことが示された。 また、脊椎すべり症を有する患者と有しない患者のサブグループを分析しても、両群の転帰に有意差は認められませんでした。 腰痛と下肢痛のVAS（Visual-Analogue Scale）を二次評価項目としたが、これも2年後に両群間に有意差を認めなかった。 また、平均6.5年以内に必要とされた再手術に関しても、融合術群で22％、減圧術単独群で21％であり、群間における有意差は認められなかった。 有効性や経過観察手術に関しては大きな群間差はなかったが、合併症や医療費の面では重要な差があった。 合併症の面では、硬膜の断裂は両群で同じ割合で発生したが、デブリードメントを行わずに抗生物質を必要とする創感染症は、減圧単独群（4%）に比べ、融合群（10%）で2倍以上多く発生した。 入院期間の平均は、癒合群で2倍近く長く（7.4日対4.1日）、癒合群では手術時間も長く、出血量も多く、手術費用も高くなりました。
GhogawalaらはSpinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP) studyを行い、非可動性の単層グレード1脊椎辷り症患者の均質な集団に焦点を当てた無作為比較試験とした。 患者は減圧術のみ、または減圧術と固定術に無作為に割り付けられ、4年間追跡された。 主要評価項目は健康関連QOLで、Short Form-36 (SF-36) physical component summary score（範囲：0～100、スコアが高いほどQOLが高い）により測定された。 その結果、術後2年の時点で、固定術群の患者さんは、減圧術単独の患者さんに比べて、SF-36身体的構成要素の要約スコアが有意に上昇していることが分かりました。 この効果は術後3年、4年と持続していた。 しかし、副次的な指標であるODIスコアは、術後2年、3年、4年では両群間に有意差は認められなかった。 もう一つの重要な所見は、術後4年間の再手術率が、融合術群14％、減圧術単独群34％であり、この差は統計的に有意であった（P = 0.05）……。 減圧単独群の再手術はすべて臨床的不安定性のためであり、固定群の再手術はすべて隣接レベルの疾患のためであった。 出血量、手術時間、入院日数はいずれも固定術群で有意に多かった。 著者らは、腰椎椎弓切除術＋固定術は、椎弓切除術のみと比較して、身体的健康関連QOLにやや大きな、しかし臨床的に意味のある改善をもたらすと結論付けた。
The Swedish Spinal Stenosis studyとSLIP studyでは、減圧単独と減圧・固定の有効性について矛盾した結果が示されており、後者は少なくとも症状のある狭窄と非可動の1レベルのグレード1脊椎辷りの患者では減圧＋固定の優位性を証明する証拠を示している。 SLIP試験は、無作為化された患者数が66人と少ないため、サンプルサイズが小さいという批判を受けている。 また、この研究ではODIスコアに群間差はなく、固定術群の方がQOLが高いという結論には疑問が残る。 また、ODIスコアは主要評価項目ではなく、副次的な評価項目であり、この点についても批判がなされている。 減圧単独群の34％の再手術率も驚くほど高く、その手術手技に疑問を投げかける著者もいる。 融合術群の再手術率は14％と引用されており、予想以上に低い。 Epsteinの2015年と2016年の新旧文献のレビューでは、融合術を受けた患者の最大30％に隣接レベル病変が見られ、術後5年での再手術率は80％に迫っていた . SLIP試験の著者らは、ODIスコアが時間の経過とともに良好になる可能性があると主張している。 4年後の両群のベースラインからのODIスコアの変化は、p値0.05と統計的に有意に近いものであった。 しかし、彼らは、2つのグループを分析する際にODIスコアに注目するのは検出力の欠如が大きな懸念材料であるとしている 。 一方、SLIP研究の著者らは、スウェーデンの研究集団は不均一であり、どの患者が不安定症であるか、治療したレベルの数が特定されていないため、「有益性なし」という知見はこれらの欠点に影響された可能性があると懸念している …。 まとめると、スウェーデンの研究は、減圧単独群と減圧＋固定群との間に差がないというレベル2のエビデンスを提供している。 一方、SLIP研究は、脊柱管狭窄症と非可動性の単層グレード1脊椎辷り症の患者に対して、減圧椎弓切除術単独と比較して、固定術が治療成績を改善し、再手術率を低下させるというレベルⅠのエビデンスを提示している。 その結果、減圧＋固定術は減圧単独に比べ、ODIの点で2.55倍優れていることが明らかになった。 また、腰痛のVASでは、減圧＋固定術群が減圧単独群に比べ2.1倍、下肢痛では1.4倍優れていることが明らかになった。 全体として、著者らは、腰痛と下肢痛のODIとVASの観点から、減圧＋固定術は減圧術単独より3.5倍優れていると結論づけた。
表1
VAS, visual analogue scale.の項参照。 ODI, Oswestry disability index
| Swedish Spinal Stenosis Study | Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw Fusion trial (SLIP) study | Ahmed ら(SWS)試験 | Swedish Spinal Stenosis Study meta-analysis | ||
| ODI | 減圧単独と減圧＋固定で有意差なし | 減圧単独と減圧＋固定で有意差なし | 減圧＋固定 2.55倍良好 | ||
| 腰痛と下肢痛のVAS | 減圧単独と減圧＋融合の間に有意差なし | 減圧単独と減圧＋融合の間に有意差なし | 減圧＋融合の場合2.5倍良好 | 減圧単独と減圧＋融合の間に有意差あり | 減圧単独と減圧＋融合の場合1.5倍良好 |
| 再手術 | 減圧単独と減圧＋固定に有意差なし | 減圧単独群の方が優れている。 統計的有意差の閾値（P = 0.05） | N/A | ||
| Operative Time | Significantly longer in the fusion group | Significantly longer in the fusion group | |||
| 出血量 | 融合群で有意に多い | N/A | |||
| コスト 手術時間 | 融合の方が有意に長い | 融合の方が有意に長い | N/A | ||
| 入院期間 | Length of Hospital Time | Significantly longer in fusion group | N/A |
Yavinら(1993)は、「Fusion」(融合)と「Fusion」(融合)の組み合わせで、「Fusion」(融合)と「Fusion」(融合)の組み合わせで使用することを提案。 は、変性腰椎症に対する非手術的管理、減圧単独、減圧＋固定術を比較した研究のメタアナリシスを行った。 彼らは、疼痛、障害、満足度の改善は、脊椎辷り症に対して固定術を受けた患者で最も大きかったと結論付けた。 合併症と再手術のリスクから、脊椎すべり症のない患者に対する固定術の役割は限定的であった。 Resnickらは、文献調査を行い、脊椎すべり症のない患者に対する腰椎固定術に関するガイドラインを発表した。 彼らは、不安定性がない場合、腰椎固定術は孤立性腰部狭窄症患者の転帰を改善することは示されておらず、推奨されないと結論づけた。 まとめると、腰部狭窄症に対する減圧術単独と減圧・固定術を比較した研究は数多くあるが、その結論は様々である。 患者さんの解剖学的構造、病態、ライフスタイル、希望などを考慮した上で、最適な方法を選択する必要があります。 腰椎前方からの椎体間固定術は、椎間板性腰痛の外科的治療法として一般的な手法の一つである。 歴史的に、ALIFは術中合併症が多く、不適切なケージによる癒合不全と関連付けられてきました。 新しい手術手技とケージの出現により、単独でのALIF手術は合併症と癒合の割合が満足のいくものであることが示されている。 ALIFが他のアプローチと異なる利点は、椎間板腔を直接正面に見ることができることと、椎体の広範囲な側面露出により、効率的に椎間板腔を確保し、インプラントのサイズと表面積を最大にすることができることである … また、後脊髄筋や前外側大腰筋を温存できるため、術後の痛みや障害が軽減される。 デメリットとしては、血管や内臓の損傷、逆行性射精などの合併症がある。 血管損傷のリスクは全体で2.2%から6.7%、内臓損傷のリスクは5%、逆行性射精と交感神経機能不全のリスクは3%である 。 ALIF手術はL5-S1レベルでは良い選択肢であり、L4-5レベルでは大血管の分岐に基づき妥当な選択肢である。 L4-5以上のレベルでは選択肢にはならない。
Raoらは、単体ALIFを施行した低度脊椎症患者の前向き解析を行った。 その結果、術前の脊椎症は術後6.4％に減少し、ディスクハイトは術前の175％に増加し、両者の差は統計的に有意であった 。 VAS疼痛スコアは7.6から2.2へ、ODIは56.9%から17.8%へ改善し、両者の差は統計学的に有意であった。 放射線学的な癒合率は91%であった。 臨床的成功率は93％であった。 Lammliらは、レベル1または2の単独ALIFを受けた腰椎椎間板変性症患者を検討し、2年間の追跡調査において、ODIとVASスコアはALIF患者において術前よりも有意に改善された。 術中合併症や重篤な合併症を経験した患者はいなかった。 118名の患者のうち、3名は隣接レベルや融合部位に関連しない再手術を受け、3名は隣接レベル疾患に関連した再手術を受け、3名は融合レベルに偽関節を有していた。 Amaralらは、L5-S1単体ALIFを行った腰部狭窄症とグレード1の脊椎すべり症患者を対象としたレトロスペクティブな単一施設研究を行った。 腰痛のVASは術前の7.4から3ヶ月後には4.2に減少し、下肢のVASは術前の5.1から3ヶ月後には2.8となり、両者は統計的有意差に減少していた。 ODIは術前の44から3ヶ月後には31に減少し、これも統計的に有意であった。 87名の患者のうち、2名は術中に静脈の損傷を受け、2名は腹膜の偶発的な開放を経験した。 術後後腹膜血腫が1例、切開ヘルニアが1例あったが、逆行性射精の患者はいなかった。 腰部狭窄症に対するALIF単体手術の研究はあまり多くありませんが、体間ケージの進歩により、非常に有望な結果を示しています。
腰椎への外側アプローチは、Ozgurらによって報告された新しい技術で、外側後腹膜と経腹筋手術通路を経由してディスクスペースにアクセスします。 このアプローチはT12-L1レベルからL4-L5レベルまでの脊椎の外側にアプローチするために利用することができます。 L5-S1レベルでは腸骨稜が障害となるため、このアプローチは適さない。 LLIFの利点は、大きな椎間板切除、両側の環状出血、大きな移植片の挿入、変形の矯正、脊髄神経の間接的な減圧などである …。 前方アプローチと比較して、このアプローチは侵襲性が低く、大血管や交感神経連鎖の後退を回避することができる。 前方アプローチとは異なり、側方アプローチは通常、前縦靭帯を含む靭帯構造を温存することができる。 肥満は腹膜内容物を前方に引っ張ることで標的椎間板への側方アプローチを容易にすることができるため、後腹膜回廊を介したアプローチが容易になる。 LLIFの相対的禁忌は、血管や神経叢の異常や困難な解剖学的構造、および後腹膜手術の既往である。 LLIFでは、腰神経叢、大腰筋、腎臓、腸に対する潜在的なリスクがあり、これらの重要な構造を避けるためにアプローチ中に十分な注意を払う必要がある。
Ahmadianらは、単独で低侵襲LLIFを受けた患者の多施設チャートレビュー研究を行い、最終的に59名の患者が含まれ、変性ディスク病、脊椎症、側弯などの病理があった。 12ヶ月後の癒合率は93％であり、再手術を必要とした患者はわずか2名であった。 VASは69.1から37.8へ、ODIは51.8から31.8へと改善し、その差は統計的に有意であった。 注目すべきは、70%の患者がgrade 0のsubsidenceであり、30%がgrade IとIIのsubsidenceであったことである。 Marchi氏らは、単発のグレードI/II脊椎症に対して単体LLIFを施行した52名の患者を対象に前向き観察研究を行った。 データによると、平均VAS背部スコアは78から31に、平均VAS脚部スコアは54から31に減少し、両者の差は統計的に有意であった。 ODIスコアの平均値も66％から30％へと有意に改善された。 治療したレベルの86.6％で融合が認められ、残りのレベルでは不完全な骨成長が観察されたが、偽関節は見られなかった。 術後、大腰筋の筋力低下が10例（19.2％）、大腿前面のしびれが5例（9.6％）あったが、いずれも6週間以内に消失した。 再手術を必要とした症例は7レベル（13.5％）であった。 再手術の理由は、高位沈下による不安定性や再狭窄が5例、減圧が達成されなかったことによる再手術が2例であった。 Agarwalらは、70歳以上の55人の患者に単体でLLIFを施行し、レトロスペクティブな解析を行った。 ODIスコアは46.2点から31.1点へと有意に減少した。 5人の患者がグラフトの沈下により再手術を必要とした。 この研究は、stand-alone LLIFは高齢者でも安全かつ効果的に実施できると結論付けている。 Watkinsらは、非結合率はレベルあたり19％、患者あたり27％であると報告している。 Nemaniらはstand-alone LLIFを受けた117名の患者を対象にレトロスペクティブな解析を行い、16ヶ月後のフォローアップで10.3%が後方除圧のための再手術を必要とし、そのほとんどが再狭窄であったことを明らかにした … 著者らは、stand-alone LLIFは腰部脊柱管狭窄症患者において許容できる術式であると結論づけた。
Lawsらはstand-alone ALIFとstand-alone LLIFのバイオメカニクスの違いを比較検討した。 無傷の状態と比較して、スタンドアロンLLIFは屈曲、伸展、側屈の可動域を有意に減少させた 。 一方、著者らは、スタンドアローンALIFは無傷の状態と比較して、可動域を安定させないことを発見した。 全体として、スタンドアローンLLIF法は、特定の患者集団において効果的に利用することができる。
表2
ALIF：前方腰椎椎間体癒合術、LLIF：外側腰椎椎間体癒合術、ODI：Oswestry disability index（オスウェストリー障害指数）、LLIF：前方腰椎椎間体癒合術。 VAS, visual analogue scale
| Stand-alone ALIF | Stand-alone LLIF | |||||
| 利点 | 大規模椎間板切除術、両側環状部リリース、大型グラフトの挿入、変形の矯正、脊髄神経の間接的減圧。 侵襲が少なく、大血管や交感神経連鎖の退縮を回避できる。 後背筋や前縦靭帯(ALL)を温存することができる。 肥満の場合、腹膜内容物を前方に引っ張ることでアプローチを助けることができる | |||||
| 欠点 | 血管や内臓の損傷、逆行性射精のリスクあり。 前縦靭帯を温存できない。 肥満はアプローチの成功の障害となりうる。 | 腰神経叢を損傷する可能性がある。 大腰筋の筋力低下を引き起こす可能性がある。 | ||||
| ODI-術前-術後 | 56.9% to 17.8%, 統計的に有意 (Rao et al.) 2年後に有意に改善 (Lammli et al.). 3ヶ月で44%→31%、統計学的に有意（Amaralら） | 51.8%→31.8%, 統計学的に有意（Ahmadianら）。 66%→30%, 統計的に有意(Marchi et al.)。 46.2%→31.1%、統計学的に有意（Agarwalら） | ||||
| 腰痛・下肢痛のVAS 術前→術後 | 7.6→2.2 、統計学的に有意（Raoら） 2年後に有意に改善した（Lammliら）。 3ヶ月後の脚の痛みは7.4→4.2、3ヶ月後の背中の痛みは5.1→2.8、いずれも統計学的に有意（Amaralら） | 69.1→37.8, 統計学的に有意（Ahmadianら） | 69.1→37.8, 統計学的に有意（Ahmadanら）。 背部痛78→31、下肢痛54→31、いずれも統計学的に有意（Marchiら） | |||
| 融合率 | 91％（Raoら） | 93％（Ahmadianら）、86.6％（Marchiら） | 91％（Ahmadanら） | 93％（Ahmadanら） | 91％（Raoら） | 91％（Raoら) |
| 再手術率 | 5% (Lammli et al.) | 3.3% (Ahmadian et al.), 13.5% (Marchi et al.), 9.1 % (Agarwal et al.), 10.3% (Watkins et al.) |