Expert Commentary

The Trend Watchのデータから、プライマリケア医と精神科医の抗うつ薬の処方行為にはわずかながら有意差があり、それはある程度、この2分野が診察する患者の種類の違いを反映していることが確認されました。 さらに、このデータから、この種の薬剤の処方のうち、不安やうつ病以外の病気のために処方されるものはかなり少数派であることがわかる。 このデータはまた、抗うつ薬の現在の「市場の状態」を劇的に示しており、今後10年間に新しい抗うつ薬がどのように導入されるかを計画する際に、間違いなく重要な役割を果たすでしょう。

最初の点に関して、精神科医はプライマリーケア医よりも三環系抗うつ薬（TCA）とノルエピネフリンドーパミン再取込阻害薬ブプロピオンについて非常に多く処方していることがわかります。 STAR*D試験の結果では、TCAであるノルトリプチリンはミルタザピンよりも新しい治療法を2クール行った後の方が優れていることは確認されなかったが2、1日の平均投与量など治療の妥当性を示す指標から、TCAを使用した場合、十分に強力に処方されていないという懸念が持たれている。 ブプロピオンは、精神科医が処方する抗うつ薬の約15％を占めているのに対し、プライマリケアで処方される抗うつ薬の約9％に過ぎません。 これにはいくつかの理由がある。 1) ブプロピオンは10年以上前から双極性障害のうつ病相の治療薬として推奨されており3、これらの患者は精神科医の治療を受けている可能性が高い。2) ブプロピオンは、治療抵抗性のうつ病症候群1に対する抗うつ薬の併用療法に使用することが望ましい薬の一つで、この方法は、プライマリーケア医よりも精神科医がよく用いる方法である。4、3）ブプロピオンは、SSRIやSNRIによる治療中の性的機能障害の解毒剤として一部の医師によって使用され続けており、これもまた、精神科医が抗うつ薬の併用に積極的であることと関連している。 疑いなく、ブプロピオンは有用な薬物であり、広く処方されている抗うつ薬の中で唯一、本質的に性的副作用がない薬物です。5 皮肉にも、精神科医がブプロピオンを優先的に使用する理由のいくつかは、最近の双極性うつ病の対照研究の結果では支持されていません。その結果、ブプロピオンの有効性と忍容性はSSRIであるセルトラリン6やパロキセチン7と同等で、プラセボよりも有効ではなかったのです7。 同様に、治療抵抗性の管理に関するSTAR*Dでは、補助薬としての優位性はブスピロンに対して示されなかった8。また、SSRIによる性機能障害の「解毒剤」としての価値は、ある小規模なプラセボ対照試験で確認された9

うつ病と不安以外の臨床適応による抗うつ薬の処方に関して、抗うつ薬使用の約5分の1は他の障害のためだと考えられている。 この数字がどの程度アーティファクト（医師が患者にスティグマを与えないために不安やうつ病の症状を軽くするために処方しているにもかかわらず，過敏性腸症候群などの併存する医学的疾患についてコード化すること）によって曇らされているかはわからない。 とはいえ、この点では抗うつ薬のうち2剤がまさに異常値であることも事実である。 Duloxetineとamitriptylineはどちらも様々な疼痛症候群の患者に多く処方されており、amitriptylineは身体的/心理的領域における他の様々な症状にも処方されている。 デュロキセチンは現代の抗うつ薬の中で唯一、疼痛管理（すなわち、糖尿病性神経障害性疼痛の管理）というFDAの正式な適応を持っているので、これはあまり驚くことではないが、アミトリプチリンは現在、他の疾患よりもうつ病や不安神経症に対する処方がはるかに少なくなっていることは注目される点である。

現在の抗うつ薬市場に関して、私たちは現在、ブランド薬を検討する前にまずジェネリック医薬品を、そして通常は2番目に処方される時代であることをデータが裏付けている；この観察は、プライマリーケアと精神科の環境において同様に当てはまる。 実際、トレンドウォッチに掲載された3つの特許保護された抗うつ剤（エスシタロプラム、ベンラファキシンXR、デュロキセチン）は、全処方箋の4分の1を少し超える程度である。 SSRIの後発品やブプロピオンの後発品は、それなりに安全で効果的な安価な選択肢であるため、開発中の新規化合物のメーカーが商業的に成功するためには、比較的厳しい目標に挑まなければならないのである。 つまり、既存の標準的な治療法では効果的でない患者に対して、より効果的（かつ同等の忍容性）、より優れた忍容性（かつ同等の効果）、または効果的であることが確認できる薬剤が必要なのだ

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