筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診断基準

ALSの診断には、以下のことが必要である。 陽性基準）

LMN徴候（臨床的に影響を受けていない筋肉におけるEMG特徴を含む）

UMN徴候

が存在すること。 症状と徴候の進行

ALSの診断には以下のものがないことが必要である（除外診断）

感覚徴候

括約筋障害

視覚障害

自律神経特徴

基底神経節機能障害

Alzheimer-, Inc.ALSの診断の根拠となるのは、

一つまたは複数の部位に筋収縮があること

。 筋電図結果の神経原性変化

運動・感覚神経伝導正常

伝導ブロックの不在

ALS: 筋萎縮性側索硬化症、EMG：筋電図、UMN：上部運動ニューロン、LMN：上部運動ニューロン。 下部運動ニューロン

表2

。

病気の初期段階では、患者は治療から恩恵を受ける可能性が高いが、これらの基準は明確な診断を行うための感度が低いかもしれない。 これらの限界のため、基準は早期診断を助け、診断の確実性のレベルを最適化するために修正された。8-11

治療可能な模倣を除外することが重要である。 ALSの誤診は、患者や神経内科医にとって多くの幅広い意味を持つ。 ある種のALS模倣症候群には治癒可能な治療法が存在するが、これらの治療開始の遅れは転帰に好ましくない影響を与えるかもしれない。

ALS模倣症候群という用語は、その提示と臨床特徴が当初はALSのそれと似ているかもしれない異種の疾患群を表すのに使われてきた。

これは、ALSの病態への関与が疑わしい定義された検査異常と関連して発生するALSのサブグループである意義不明の検査異常のあるALSとは異なるものである11。

我々の知る限り、ALSのmimic syndromesに関する研究はほとんど発表されていない。12,13 Population-based studiesでは、ALSの診断を受けた患者のほぼ10%が他の疾患を患っていたことが示されている14

Mimics

ALS（ALSミミック症候群）の鑑別診断へのアプローチは、解剖、症状、臨床プレゼンテーションから行うことが可能である。 ここでは、神経系の解剖学的構造に基づく模倣について述べる。

脳

成人ポリグルコサン体症（APBD）は、ALS同様、UMNとLMNの両方の遅発性、緩徐進行性の障害だが、認知機能の低下、遠位感覚障害、膀胱と腸の機能障害など、他の神経症状も併せ持っている。 脳の磁気共鳴画像では、T2強調画像でびまん性の白質信号の増加が認められることがあります。 診断は、末梢神経、大脳皮質、脊髄、皮膚などの検体で特徴的な病理学的変化を認めることで確定する。 軸索や神経鞘細胞に非膜結合型の過ヨウ素酸シッフ陽性細胞質ポリグルコサン小体が認められる。

Ashkenazi Jewishではグリコーゲン分岐酵素（GBE）遺伝子の変異が原因であるが、APBDは多くの異なる集団で発症し、酵素活性が欠損していてもGBE変異のない典型例など、かなりの分子異質性が指摘されている15, 16。

脳幹・脊髄

アドレナリン脊髄症は痙性対麻痺、反射神経障害、括約筋障害、感覚障害などを呈する。 超長鎖脂肪酸のβ酸化の欠陥によるペルオキシソーム障害であり、3～4歳児に発症する。 17

多発性硬化症では、中枢神経系病変と組み合わせた根元出口部でのプラーク形成の設定で、UMNとLMNの両方の病変が見られることがある。

脊髄空洞症は萎縮と脱力を呈するが、特徴的な解離性感覚消失のパターンがあり、ALSより若い患者での進行が遅い。 ビタミンB12欠乏症も考えられるが、顕著な感覚所見があればALSとは区別できる。

しかし、患者は時に感覚所見がないことがあるので、この治療可能な疾患を除外するためにビタミンB12レベルを定期的に測定することが賢明である。

Allgroveor “Four-A” syndromeは、アカラシア、アラクリマ、副腎不全、筋萎縮の組み合わせからその名がついた、まれな常染色体劣性障害である。

生後10年から嚥下障害や副腎機能不全が現れ、晩年には幅広い神経症状が現れる。

本症では錐体型の特徴やLMN病変を含むALSに似た特殊な表現型が報告されている。18

手の尺側に優位な上肢の筋萎縮はALSのそれに似ており、嵩上げのサインと症状（舌の萎縮と筋収縮など）は嵩上げALSの誤診につながった19

UMNとLMN構造が頚椎に近いため、変性脊髄肉離れはALSを疑う場合の診断の重要課題になっています。

特に、肘関節や腰仙部の筋収縮の存在は、頸部病変の診断とは対照的である。

頸部脊椎症脊髄症患者では、純粋運動症状や括約筋機能障害のないものはまれではなく、ALSの臨床症状と類似している場合があり、分離運動損失や頸椎症筋萎縮などの用語で呼ばれることがある。

本症の病態は、後外側骨棘による圧迫による腹側根の選択的損傷、他方、動的な脊髄圧迫による前角細胞の血管不全が考えられる。 この病態は、分節性筋萎縮と神経原性筋電図 変化を特徴とし、多節性であってもALSのようなび漫 性はない。21 したがって、四肢の焦点性LMN徴候の原因 として、圧縮性神経根症を考慮しなければならな い。 さらに、新生物（リンパ腫や白血病）、放射線、感染症（ウイルスやスピロヘータ）などの他の原因のpolyradiculopathiesはALSを模倣することがある。

ゆっくりと進行する痙性対麻痺の鑑別診断では、遺伝性痙性対麻痺を考慮しなければならない。 しかし、この疾患は家族歴があり、進行が非常に遅く、括約筋の障害、LMN、bulbar、呼吸器病変がないことで鑑別される21．

前角細胞

ケネディ病は、脳幹および脊髄のLMNのX連鎖障害で、古典的には男性の3、4十年代に、嵩筋、顔面および四肢帯筋の萎縮と脱力を伴って発症する。 また、糖尿病、女性化乳房、精巣の萎縮などの内分泌機能障害の兆候を示す。22,23

上記の特徴に加え、クレアチンキナーゼ（CK）の中等度増加、低振幅の感覚神経活動電位（SNAPs）があれば、ALSとの鑑別に役立つ。 診断確定には、アンドロゲン受容体遺伝子のCAGリピート拡大を検出する遺伝子検査が推奨される。

Hexosaminidase A (Hex-A) はガングリオシドGM2の分解に寄与するライソゾーム酵素である。 GM2の蓄積は神経細胞の変性につながり、幅広い神経障害を引き起こす。 完全な欠乏症は致死的なテイ-サックス病を引き起こす。 酵素活性の部分的な欠損は、UMNとLMNの複合病変、小脳および錐体外路機能障害、精神病または痴呆を特徴とする様々な成人発症の神経障害を引き起こす23。特に非典型例では、ALSの鑑別診断によく挙げられる。 この疾患では、EDX検査により針筋電図上の顕著な複雑反復性放電と異常なSNAPsが認められることがある。

Benign monomelic amyotrophyは、特にモノメリック発症のALSを模した別の鑑別診断といえる。 特に20〜30歳代の若い男性に多く、感覚障害を伴わない一肢またはその一部の局所的な萎縮と脱力が特徴的である。 筋収縮は顕著で、反射は低下するか正常である。 数年間進行し、最終的には安定化する。 針筋電図では、罹患筋に比較的まばらな細動電位（ALSとは対照的）が、臨床的に罹患した手足と罹患していない手足の両方で神経原性運動単位活動電位（MUAPs）と共に認められることがある

リンパ腫では亜急性にLMN症状が典型的に下肢に発現することがある。 まれに、リンパ腫はALSに類似したUMNとLMNの両方の徴候を併発することがある。

腫瘍随伴性脳脊髄炎は、ALSのように運動ニューロン障害のみを呈し、感覚や自律神経の特徴および運動失調が後に起こることがある。 抗ニューロン抗体が検出されることがある。 抗アンフィフィジンは通常PLSに類似しているが、真のPLSとは異なり、急速に悪化する。 ALSと固形癌の関連は不明である。

後腹膜や脊椎への放射線照射は、腰仙部にLMN症候群を引き起こし、LMN発症ALSを模倣することがある。 照射後何年も経ってから出現することもある。 25

ポリオ後症候群の局所的な筋力低下と消耗は、何年もかけてゆっくりと他の部位に進行し、ALSとは対照的に、通常は死をもたらすことはない。 26

末梢神経障害

Multifocal motor neuropathy with conduction blockもALSを模倣した疾患である。 通常、遠位上肢の局所的な運動機能低下が起こり、筋収縮やけいれんを伴うことが多い。 男性優位（3：1）、若年発症（平均40歳）であり、70歳以上の症例は報告されていない。

緩徐に進行し、通常は数ヶ月から数年かけて発症する。 診断の重要な手がかりは、非常に著しい筋力低下にもかかわらず、経過の後半まで筋萎縮を認めないことである。

神経筋伝達障害

孤立性または孤立性に近い口蓋機能障害で最も多い神経筋伝達障害は、重症筋無力症（MG）である。 MGは、MNDと誤診されることがあります。 筋肉疲労は、MGの特徴であると考えられていますが、MNDを含む他の神経筋疾患の患者にも起こります。 EDX検査は、嵩上げされた疾患におけるMNDの診断にはならないかもしれないが、MGなどの原発性NMT障害を除外するのに役立つはずである。 MGの治療に用いられるコリンエステラーゼ阻害剤は、MNDにおいて一過性の症状緩和をもたらすことがある26

筋疾患

動眼咽頭筋ジストロフィーは、嵩上げされたALSに類似しているが、ALSとは異なり、通常は眼瞼および眼外の筋肉が侵されている。 まれに、眼球外の病変がなく、眼底症状を呈する症例では、MNDとの鑑別に筋生検が必要な場合があります。

もうひとつの魅力的な疾患は、高齢者の下垂頭で発症し、MNDのように頸部傍脊柱筋の活動性脱神経の兆候を伴う孤立性頸部伸筋症だが、脱力は他の部位に広がらない。

遠位筋病変、痛みを伴わない非対称性脱力、嚥下困難から、封入体筋炎（IBM）はALSに類似している可能性がある。 しかし、筋収縮やUMN徴候は明らかに欠如している。 血清CKが除神経のための妥当な力価（>1000IU/L）を超えて上昇することは、正常である場合もあるが、検査上の手がかりとなりうる。

表現型の類似性に加え、筋電図はALSでみられるような細動電位を伴う神経原性MUAPを示すことがある。

したがって、縁取り空胞や核内封入体の存在によりIBMを確認するために筋生検が必要となることがある。 皮質脊髄路徴候（反射亢進）、筋収縮、体重減少、衰弱を呈する。 しかし、通常、熱不耐性、不安、振戦、頻脈、不眠などの全身症状が追加される。 ALS患者のスクリーニング評価に甲状腺機能検査を含めることが賢明である（表3）。 副甲状腺機能亢進症では衰弱が見られ、LMN発症のALSに類似している場合がある。 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染も臨床的にALSを模倣することがある。 神経症状を有するHIV陽性患者1700例を対象としたレトロスペクティブレビューでは、ALS様症候群を呈した6例が記録されている27。