5. 考察

肉芽腫性炎症の診断は病理学ではよく行われることである。 肉芽腫性反応の一般的な原因は、マイコバクテリア、真菌、寄生虫などの感染性病原体と、サルコイドーシス、異物、ウェゲナー肉芽腫症、クローン病などの非感染性病原体である。 鑑別診断と管理には、臨床所見と組織像の巧みな解釈が必要です。

感染症は、播種性肉芽腫性疾患の最も一般的な原因です。 過去10年間の分子診断技術の進歩により、以前は認識されていなかった原因菌の同定が可能になった4

野兎病は、細菌Francisella tularensisによって引き起こされる。 ウサギ、ノウサギ、齧歯類に自然に発生する。 野兎病菌は様々なメカニズムでヒトに感染する。 感染節足動物による咬傷、感染動物との直接接触、感染動物の組織や体液の取り扱い、汚染された土壌や水との直接接触、汚染された食物、水、土壌の摂取、感染性エアロゾルの吸入などである5-8

F. tularensisを培養することが困難なため、ほとんどの場合臨床像や血清診断に基づいてtularemiaと診断される9、10。 血清抗体の検出には、凝集法またはELISA法が用いられることが多い11。 最初の症例では，腋窩の LAP 生検で化膿性肉芽腫性リンパ節炎と報告された． 結核の推定診断で当院に紹介された。 臨床所見，検査所見，放射線所見から，結核を中心とした他の肉芽腫性炎症はすべて除外されていた． CSDはヒトにのみ発症し，特に子猫にひっかかれたり咬まれたりして，傷害部位の近傍に局所リンパ節炎をきたす． 初発症状はリンパ節で、まずリンパ球の過形成が見られる。 その後、中心部に壊死を伴う肉芽腫が散在し、合体して膿瘍を形成する。 13 CSD の臨床診断は、腫大したリンパ節と、場合によっては接触部位の皮膚病変の検出に基づいて行われます。 臨床医は、猫、犬、げっ歯類、ノミ、ダニ、またはその他の吸血性節足動物との患者の接触歴を調査する必要があります。 B. henselae感染を示唆する病理所見としては、肉芽腫形成、微小膿瘍、毛包過形成がある14,15。臨床診断のアプローチとしては、培養、組織学、血清学、および分子学的手法がある16。 血清診断の欠点は、感度と特異度がまちまちであること、活動性感染と既往感染の区別がつかないこと、Bartonella種特異的抗体反応がないため交差反応性があることである14,15。 複雑な CSD では、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、シプロフロキサシン、アジスロマイシンによる治療が推奨され、ゲンタマイシンは重症の患者にのみ使用される18

我々のケースでは、腋窩 LAP 生検では、微小膿瘍と壊死性肉芽腫性リンパ節炎が報告されている。 臨床、検査、X線所見から結核を中心とした他の肉芽腫性炎症はすべて除外されていた。 詳細な病歴聴取の結果、1ヶ月前に猫に咬まれた既往があることが判明した。 接触部位に皮膚病変を認めた。 臨床所見と組織学的所見からCSDと診断した。 IGMは若い女性に発症しやすい原因不明の稀な乳房疾患である19。 IGMは、結核、らい腫、ブルセラ菌などの細菌感染のほか、真菌感染、寄生虫感染、異物反応によって肉芽腫性乳房炎を引き起こすことがあります。20-22 IGMは、17歳から82歳の女性にみられ、平均発生年齢は30-34歳です。20-23 過去の研究で、IGMは産後2年以内に発症し、授乳、経口避妊薬の使用および高プロラクチン血症と関連していると主張するものがありますが、すべてのケースで有効というわけではありません24,25。 IGM の診断には、病理組織学的検査で肉芽腫性炎症が検出された後、他のすべての肉芽腫性乳房炎の理由、主に結核を除外することが必須である22。最適な治療として、完全切除またはコルチコステロイド療法が推奨できる。 この症例では、2年以内に出産、授乳、経口避妊薬の使用、高プロラクチン血症の既往はなかった。 乳房組織生検で非乾酪性小葉肉芽腫を認め、悪性腫瘍の所見はなかった。 血清腫瘍マーカー値は正常であった。 組織，喀痰，気管支洗浄液のAFBおよび結核菌培養は陰性であった． その他の検査所見および腹部・頸部US検査はすべて正常であった． PPDは陰性であった． その他の検査では，結核，真菌症，寄生虫症，肉芽腫性病変の原因となる他の疾患に関連する所見はみとめられなかった． 本症例はIGMと考えられた。 4390>

結核の多い国では，肉芽腫性疾患の鑑別診断に結核を第一に考慮する． 肉芽腫性疾患の鑑別診断では、詳細なアナムネシスと身体検査を行い、結核を除外する必要がある。 その結果、不必要な薬剤の使用や治療費、薬剤の副作用を防ぐことができる。