The Case

妊娠38週の35歳女性が、夜中に左足の痛みを訴えて救急外来を受診した。 軽度の腰痛もあったが、他の症状はなかった。 病院の方針では、妊娠20週以上の患者は、問題が明らかに妊娠と無関係でない限り、すべて直接陣痛分娩室に行くことになっていた。

身体所見では左足が右足よりやや冷たかったが、他は異常なし。 ドップラー静脈超音波検査では、深部静脈血栓症の証拠はなかったが、左横臥位で脚への血流が減少しているように見え、他の体位では正常な血流であった。 EDで何時間も評価と観察を行った結果、痛みは筋骨格系と診断された。 産科医による評価を容易にするため、彼女は短期間、分娩室に移された。 翌朝、患者の夫が自宅で死亡しているのを発見した。 救急外来で緊急帝王切開が行われたが、母子ともに死亡した。 剖検の結果，大動脈解離が破裂していた。

解説

この症例は，産科的であるか否かを問わず，しばしば愁訴で救急外来を訪れる妊婦のケアにおいて，開業医や施設が頻繁に直面する課題を例証するものである。 産科的でない訴えを持つ妊婦の最適な評価には，妊娠の生理学と妊娠に関連する可能性のある病態を理解することが必要である。

大動脈解離は妊娠可能な年齢の女性には珍しい疾患であるが、致死性の疾患であるため、適合する症状を持つ患者には念頭に置いておく必要がある。 本症例では、非特異的な症状や徴候を呈することが多い疾患であるにもかかわらず、比較的珍しい症状を呈していたため、診断上の困難さが一層増していました。 大動脈解離は、加齢や他の素因による中膜の変性に伴う大動脈内膜の裂け目から生じると考えられています。 大動脈解離を発症する若い女性は、一般的にマルファン症候群、エーラスダンロス症候群、高血圧、大動脈二尖弁などの危険因子をもっています。 妊娠は多くの人が危険因子とみなしており、40歳未満の女性における解離の半分までが妊娠中、典型的には妊娠3ヶ月目に起こると推定している(1)。 最近のレビューでは、危険因子としての妊娠の役割は誇張されているかもしれないと示唆されている(2、3)

大動脈解離の臨床症状はさまざまで、解離部位や急性期により異なる。 大規模なレジストリに登録された1,000人以上の大動脈解離患者のうち、76%は胸痛を、55%は背部痛を、18%は移動性疼痛を現症としていた(4)。胸部X線写真で縦隔は60%で拡大した(4) 痛みはしばしば破裂または引き裂かれたように表現される。 大動脈解離の初発症状として、10％の患者が孤立性下肢虚血を呈する(5)。痛みの部位は解離部位の特定に役立つ（例えば、前胸部痛は上行大動脈の解離に、首やあごの痛みは大動脈弓に、肩甲間部の痛みは下行胸部大動脈に、腰部や腹部の痛みは横隔膜下の浸潤に関連している）とされる。 大動脈の分枝の1つの完全性が損なわれると、通常は虚血性の症状が現れます(1) 腸骨動脈または大腿動脈への解離が、おそらくこの患者の下肢痛を引き起こしたと思われます

妊娠中の大動脈解離の臨床像について述べた発表データはほとんどありません。 胸痛や背部痛を初発症状とする大動脈解離は男女間で類似しているが、女性の解離は突然の痛みで発症しにくいという指摘もある(6)。 300人以上の大動脈解離の女性グループでは、妊娠関連の解離はまれだった(2)。 大動脈中膜のコラーゲンやエラスチンの変性は、解離を起こしやすい要因とされている。 高血圧や弁膜症（大動脈二尖弁）による壁応力の増大と相まって、内膜裂傷や解離を引き起こすと考えられています。 高血圧は妊婦の大動脈解離の25％から50％と関連があるとされています。 大動脈近位部は妊娠に関連した大動脈解離の最も一般的な部位であり、75％の症例で大動脈弁から2cm以内に内膜裂傷が生じている(7)。大動脈裂傷は一般に妊娠第3期または分娩第1期に発生する。(8) しかし、妊娠中の大動脈解離による母体および胎児の死亡率は、過去20年間で大幅に減少していることに留意すべきである。 (1)

その稀さとこの非定型的なプレゼンテーションを考えると、この患者において解離の診断が見落とされていたことは全く驚くべきことではない。 しかしながら、この患者のトリアージと初期管理にはいくつかの問題があり、それらは産科的および非産科的な病状を持つ妊娠患者のケアに関する、より一般的な安全性の問題に光を当てるのに役立っている。

1. 訴えの呈示 妊婦は無数の訴えを呈し、適切なトリアージが困難となることがある。 明らかに産科的な愁訴（例えば、子宮収縮と一致するepisodic lower abdominal pain）は、陣痛分娩室に直接トリアージされるべきである。 しかし、産科的でない、または明らかに産科的でない愁訴（例：胸痛、急性息切れ、下肢痛）は、各施設のリソース、コンサルタントの能力、診断検査へのアクセスに応じて、トリアージする必要がある。 例えば、急性胸痛や突然の息切れを訴える妊婦は、分娩室よりも画像診断が可能な救急外来で評価する方が適切な場合がある。 一方、妊娠に関連した愁訴を訴える妊娠第2期または第3期の患者は、分娩室で評価した方がよいだろう。 どちらの状況でも、救急医と産科医との間の明確なコミュニケーションが重要である。
2. コンサルタント/臨床専門家の利用可能性 産科関連の問題では、コンサルタントや臨床専門家の利用可能性は、一般的に分娩室内に存在する。 しかし、下肢痛のような他の状況では、救急医の専門知識とコンサルタントの迅速な対応により、救急外来が評価の場としてより適切であると考えられる。 医療システムの構造によっては、これらのリソースは分娩室でも同様に利用できるかもしれない。
3. 検査の適時性 高度な画像診断や検査へのアクセスもまた、施設の方針策定の一助となるべきである。 多くの環境では、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンや超音波検査などの診断検査は、救急外来で行うのが最も迅速であるが、分娩室などの入院施設で行うのが最も効果的である場合もある。 妊娠中の放射線被曝は、常に特別な懸念事項である。 胎児の被曝は、一般に5ラド（5000mRad）の被曝が発生するまでは心配ない。 腹部CTスキャンは通常150-200mRadの胎児被曝をもたらすが、腹部および骨盤のCTは約2000mRadを胎児にもたらす。
4. 胎児評価の必要性 緊急または緊急の訴えがあるほとんどの妊婦は、明らかに胎児への脅威がない限り、正式な胎児モニタリングを受けることになる。 ほとんどの状況において、胎児評価は分娩室で最も迅速かつ徹底的に行われる。 しかし、母体の状況によっては、救急外来に長期滞在しなければならないこともある（例えば、多系統の外傷の評価など）。 そのような状況では、胎児の生存可能性と個々の医療システムの能力に応じて、胎児評価のための手配を救急医療センターで行うべきである。 必要なときに救急外来で継続的に胎児をモニターできるよう、適切な臨床スキルと機器を確保するための方針を策定すべきである。 すべての救急診療所は、少なくとも携帯型ドップラーによって胎児心拍数を評価する能力を持つべきである。 妊婦が長期の入院を必要とするような診療所では、適切な訓練を受けたスタッフがモニター記録を解釈し、胎児モニタリングを提供するプロトコルを開発すべきである。
5. Gestational Age at Presentation 妊娠中のある時期に限定された診断があり、初期評価で考慮しなければならない。 例えば、子宮外妊娠は妊娠5週から10週の間に発生するのが最も一般的である。 しかし、間質性（角層性）妊娠では14～15週と遅く発生することもあります。 胎児生存可能期間（約23～24週）付近で発症した女性は、即時の胎児評価と分娩の可能性があるため、特別な配慮が必要です。 救急治療部と分娩室間のトリアージと搬送の方針を立てるには、妊娠期間を考慮する必要がある。 例えば、妊娠22週の妊婦が膣からの出血で救急外来を受診し、バイタルサインが安定している場合、分娩室に搬送する（表2、シナリオⅢ参照）。

ミシガン大学（三次紹介施設）では、EDに来院した産科患者のためのトリアージプロトコルを作成している（表2）。 本症例では、カテゴリーV（妊娠に関係のない医学的訴え、妊娠20週以上）に該当するため、EDで評価することになる。 鑑別診断に注意を払い、適切な診察を受け、診断検査（CTスキャンなど）を適切に行うことで、退院やその後の悲劇的な転帰に至る前に大動脈解離を発見することができたかもしれない。 資源とコンサルタントが利用可能であれば、このシステムはうまく機能するが、利用可能な産科コンサルタントがいない病院では、うまく機能しないであろう。

この症例の母体と胎児は、産科患者のトリアージに構造化されたプロトコルがないと思われる病院で、悲劇的な転帰をたどった。 他の場所であれば結果が違っていたかは不明である。

Take-Home Points

• 大動脈解離は妊娠中の合併症としてはまれであるが，罹患率と死亡率のかなりのリスクを伴う。
• 医療機関は緊急訴えを起こした産科患者のトリアージについて，構造化したプロトコルを確立する必要がある。
• プロトコルを作成する際、病院は愁訴の性質、コンサルタントや検査の可否、胎児モニタリングの必要性、胎児年齢など多くの要因を考慮する必要がある

Mark D. Pearlman, MD Professor and Vice Chair, Department of Obstetrics and Gynecology Professor of Surgery University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Clinical Assistant Professor and Service Chief Department of Emergency Medicine University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. 急性大動脈解離の周産期提示。 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. 急性大動脈解離における性別による違い. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. 大動脈解離の性差は、PubMedへ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Marfan症候群のある患者とない患者の大動脈解離の比較（大動脈解離の国際登録からの結果）. Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. ILEAD–大動脈解離による下肢の虚血：孤立した提示。 Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. 小西康弘、龍田直樹、熊田和彦、他：妊娠中および産褥期の解離性動脈瘤.日本心療内科学会雑誌. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. 妊娠中の大動脈解離：危険因子と転帰の分析。 2003;76:309-314。

8. カーンIA、ナイールCK. 大動脈解離の臨床、診断、および管理の観点。 胸部。 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. 妊娠中の画像診断：胎児へのリスク。 で。 Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. 産科および婦人科の緊急事態。 診断と管理。 New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tables

Table 1. ケース例

これらのケースは、施設のEDトリアージ方針がさまざまな種類の患者の提示をどのように扱うかをテストするために含まれています。 これらのケースを使用する一つの方法は、EDとOBの両方のサービスチーフがこれらのケースを検討し、これらの患者のトリアージをどのように扱うかを決定し、トリアージの期待値と結果が同様であることを確認することであろう。

1. 21歳のG2P1が妊娠7週で妊娠検査陽性、2日間の右下肢痛、膣プローブ超音波検査で子宮内妊娠なしとEDに来院。
2. 26歳のG2P1が妊娠34週で高速自動車事故に巻き込まれ、その時の事故がきっかけ。
3. 17歳のG1P0は、本日自宅妊娠検査が陽性で、多量の膣出血、脈拍130、血圧68/40で来院。
4. 33歳のG3P2は、分娩時に内膜で存在部が確認できる状態で来院した。
5. 34歳G3P2は妊娠22週で発熱し、脂っこい食事をした後5時間ほど心窩部と右上腹部の腹痛があった。
6. 28歳G2P1は妊娠25週で氷で滑って転び、足首を捻って臀部に着床した。 足首の痛みはあるが変形はない

表2． 救急部に来院した産科患者のトリアージガイドライン（ミシガン大学病院と保健センターの救急部ガイドラインから引用）

救急部のトリアージに来院したすべての患者 は、分娩（L&D）搬送前にトリアージ評価を完了し、文書化します

#4149 水痘の可能性または活動性 注 救急外来到着時にサージカルマスクを装着する

妊娠中の患者	ケアの責任の流れ
I. 外傷 傷害を伴うあらゆる妊娠の場合。 All pregnant trauma patients >20 weeks’ gestation with any injury (excluding minor distal limb trauma) will be evaluated in ED with immediate on-site OB consult Note: Trauma classification is based on the injury to the mother	Evaluate in ED with immediate OB consult Call page operator to activate “birth center group page” with message.All pregnant trauma patients >妊娠中の外傷の患者さんはすべて、その場で産科医に相談してください。 「産科長は産科外傷のためEDへ」 Antenatal fetal monitoring mandatory for all pregnant trauma >20 weeks Call L&D and notify them of patient and ask to monitor child
二. 緊急産科問題 切迫早産：陣痛間隔5分未満または膜破裂 瀕死の帝王切開 妊娠に伴う膣出血、バイタルサイン不安定 注． 患者が病院に到着する前に連絡があれば、救急車を産院に誘導する	EDで評価し、直ちにOBコンサルト ページオペレータに電話して、メッセージ付きの産院グループページを起動させる。 「産科部長、出産間近」「産科部長、帝王切開」「産科部長、産科出血」 出産センタートリアージRNに到着時刻と患者情報
IIIのページ。 妊娠関連の主訴：妊娠13週以上 膣出血 膜破裂と一致する液漏れ 子宮収縮と一致する痛み（例えば。	EDでの安定化が必要でなければ、直接出産センターへトリアージする ED トリアージRNが出産センタートリアージRNへ報告し、患者の到着を知らせる ED techまたはRNと患者を出産センターへ搬送する。 安定化が必要な場合、ページオペレーターに連絡し、メッセージを添えたバースセンターグループページを起動させます。 「産科長からEDへ、産科の補助」
IV. 妊娠とは関係ない医学的な訴え	救急外来で評価 OBが不在の場合はOBチーフレジデントまたは待機中のGYNレジデントに電話相談
V.をする。 妊娠に関係のない医学的な苦情 > 妊娠20週	心臓または呼吸器の場合：EDで評価 産科医長または産婦人科医と電話相談 Fetal monitoring mandatory 心臓または呼吸器でない場合：。 ED ED トリアージ RN が産科医長と電話で相談し、バースセンターへの移送を検討する
VI. 出血・けいれん、妊娠悪阻：	ED で婦人科に相談 必要に応じて産婦人科医に相談 産科医に表敬訪問
VII.妊娠悪阻は、産科の医師と相談 VII.出血は、妊娠悪阻は、婦人科に相談して、産科で相談	L&D services REQUIRED (If imminished delivery, 3181> バースセンターのトリアージRNに、患者に発疹があり、陣痛であることを知らせる バースセンターのトリアージRNはL&D室を準備し、産科チーフレジデント に知らせる。 RNが直接L&D室に搬送 L&D services NOT requires-evaluated in ED Phone consult with GYN resident on call
VIII.L &D室への移動が必要。 患者	バースセンターのトリアージで評価
IX. 患者 >産後6週目	ED Birth center triage RN will notify ED charge RN to give report and notify of patients’ arrival