Position and anatomical landmarks

患者は腹部の下に枕を置いてX線透過台に横たわった状態で腰椎を平らにする。 椎間板造影は手術室で厳密な無菌状態で行われる。 手術の30分前に抗生物質（セファゾリン2g）を静脈内投与する。 また、多くのペインスペシャリストは、抗生物質を1～10mg/mlの濃度で造影剤に混ぜる（例：3mg/ml cephazolin）。 椎間板炎を予防するための抗生物質の投与については、議論がある。 しかし、現在では、椎間板造影の前に抗生物質を投与し、完全な椎間板造影の一環として抗生物質を投与することが国際的に合意されている。 椎間板炎予防のための最も重要な条件は、厳密な無菌手技の制御である。 腰部と臀部の皮膚は徹底的に消毒される。 ペインスペシャリストとそのアシスタントは、病院のローカルプロトコルに従って手を洗い、保護服（手術用キャップ、手術用ジャケット、滅菌手袋）を着用しなければならない。 注射点の印がついたら、患者を滅菌ドレープで覆います。 Cアームは回転に制限があるため、針を刺す患者の側面に設置する必要がある。

椎間板造影で検査するレベルは、病歴、身体検査および追加検査の組み合わせに基づいて選択される。 症状のあるレベルおよび隣接する2つのレベルは常に検査される。 1221>

最も変性の少ない、あるいは無症状である可能性の高い椎間板を最初に検査する。 患者は椎間板レベルについて盲検化されるべきであり、椎間板刺激の開始を認識すべきではない。

Cアームはまず、照射ビームの方向が椎間板の下部椎体板の端板と平行になるように配置される。 L5-S1以上の椎間板では、関節突起の側面が穿刺する椎間板の軸方向中央に重なるまでCアームを同方向に回転させ（図1）、椎間板の高さが最大となるようにする。 1221>

図1. 針の始点は、最大円板高を想定し、小面体の柱が椎体の3分の1から2分の1の間にあるようにCアームを回転させるような位置である。 その結果、挿入点は上関節突起の真横となる。

環状線維を穿刺する目標は、上関節突起の外側境界のすぐ外側、椎間板の外側中央部である(図2)。 L5-S1レベルでは、腸骨稜があるため、down-the-beamアプローチでは椎間板にアクセスできない。 S1の上関節突起の外側縁が椎体の後方から前方への距離の約25％上に位置するまでCアームを回転させる（図2）。 L3/L4、L4/L5、L5/S1レベルの完璧な椎間板造影のための針の位置

針の位置決めのために、検査する各ディスクに新しい針が使われる。 皮膚とその下の組織に麻酔をかけた後、1本針または2本針で椎間板にアプローチします。 2本針法では、20Gの針を上関節突起の外側境界線上に進め、次に25Gの中空針をこの針から環状線維内に核の中心に達するまで挿入する。2本針法は、ディスク炎の発生率を減らし、小径の針（例えば、27G）でディスクに入ることができ、異所性のディスク変性の発生を防ぐのに役立つと思われる。 針は慎重に針先の位置まで進められる。 針は上関節突起を越え、腹側枝付近の椎間孔を通過する。 麻酔がある場合は、針の位置を変更する必要があります。 針が環状線維を通過する際に強い抵抗を感じる。 針は環状線維を通り、椎間板の中心部まで押し込まれます。 針がどのように進んでいくかを、まずAPビューで、次に側面ビューで、さまざまな投影で観察する（図3）。 理想的には、配置後、APビューと同様に側面ビューで見られるように、針は椎間板核の中央に位置する。 1221>

手順

正しい針位置の確認後、スタイレットを針から外し、針を造影剤供給システムに接続し、椎間板内圧を測定することができます。 この注入速度は、椎間板の膨張圧に対応する静的な流量を反映している。 これより速い流量を用いると、圧力のピークが生じるため、ディスコグラフィーが偽陽性となることがある。 これらの圧力ピークは、椎体終板の圧迫と隣接する顔面関節の膨張に起因し、しばしば痛みを引き起こす。 最も痛むと思われる椎間板が最後に刺激されることが重要である。

痛みのある椎間板が最初に刺激された場合、その痛みの反響が長く続き、他のレベルでの十分な刺激がもはや不可能になる可能性がある。 これらの条件が満たされたとき、刺激を開始することができます。

• 造影剤の注入中は、次のパラメータを注意深く監視する必要があります。
• 誘発圧とは、開口圧よりも大きく、痛みの訴えが起こる圧力のことです。
• ピーク圧とは、処置の最後にかかる圧力のことです。
• 理想的には、圧力、容量、誘発詳細が、上記のイベントに対して追加表記され、0.5mL単位で記録します。