TCAと比較すると、SSRIは抗コリン作用が少なく、起立性低血圧、動悸、めまいなどの心臓への影響も少ないです。 前述したように、後者2つの副作用はパニック発作を模倣し、患者を恐怖に陥れる可能性がある。 SSRIはTCAと比較して、鎮静作用や体重増加も少ない。 MAOIと比較すると、SSRIは食事制限を伴わず、また起立性低血圧も起こしにくい。 SSRIはベンゾジアゼピン系のような乱用の可能性はない。

SSRIによるパニック治療の初期アプローチを表3に示す。 TCAやMAOIと同様に、活性化を避けるためにゆっくりと開始し（fluoxetine 5 mg、sertraline 25 mgなどの低用量から開始）、パニック発作をより完全に遮断するために徐々に高用量に増強することが主要な治療ガイドラインである。 パニック発作が完全に遮断されれば、予期不安は軽減され、筆者を含む多くの臨床経験から、患者は恐怖症の状況に入ることを嫌がらなくなるであろう。 このような状況で患者のパニックが遮断されれば、恐怖症の回避が減少する可能性がある。 前述のように、ベンゾジアゼピンは活性化を回避するためにSSRIと併用されることが多い。 活性化のほか、パニック障害の治療で厄介なSSRIの副作用は、吐き気、胸やけ、下痢、不眠、性欲やパフォーマンスの問題である。

パロキセチン（パキシル）は最近FDAによってパニック障害の治療に承認されたが、この症候群に対して他のSSRIよりも特別な効果があることを示唆する調査はない。

併用療法

このアプローチに関する対照的な証拠は存在しないが、多くの臨床現場では低用量のベンゾジアゼピンおよび抗うつ薬の併用が頻繁に行われている。 一般に、この併用は、パニック障害の側面に対して異なる効果を持つことで互いに補完しあう傾向があり、安全で有益である。 ベンゾジアゼピン系は予期不安の軽減に加えて抗うつ薬の活性化を阻害し、抗うつ薬（作用が遅い）はパニック発作を阻害し、共存する抑うつ症状も軽減する

戦略は、低用量のベンゾジアゼピン（例：アルプラゾラム0.25～0.5mg tidまたはqidと抗うつ薬）で4～8週間維持することである。 患者のパニックが和らぎ、抗うつ薬のレベルが十分であれば、ベンゾジアゼピンをゆっくりと中止することができる。

単剤療法がうまくいかない患者には、TCAとSSRIの併用療法が行われることがある（Coplanら）。 SSRIは肝チトクロームP450 2 D6（および3A4と1A2）系を阻害し、TCAの代謝を阻害してTCA濃度の著しい上昇を引き起こし、最終的に重篤な心毒性を引き起こすため、これには極めて慎重な対応が必要である。 三環系化合物の濃度を上昇させる3つのSSRIの量的な違いについては議論があるが（Preskornら、HarveyとPreskorn、Nemeroffら）、fluoxetineとparoxetineはsertralineよりも三環系化合物の濃度を上昇させると思われる。 セルトラリンは肝TCA代謝の阻害が少ないようである。 TCA-SSRIの併用療法を受ける患者については、TCAの血中濃度および心電図を頻繁にモニターすべきである。

代替療法

クロニジン（カタプレス）1日0.2～0.5mgの用量は、1つのオープン試験（Liebowitz and colleagues 1981）および1つのダブルブラインド交差試験（Hoehn-Saric）でパニック障害治療に一定の効果があることが確認されている。 (Hoehn-Saric試験におけるクロニジンの主な効果は、不安発作および「心霊的」症状の減少であった。 体性症状への影響は最も少なかった。 17％の患者の状態は薬物療法により悪化した。） しかし、眠気、鎮静、疲労、脱力感、めまいなどの副作用のために、単独または併用での使用はやや制限されるようである。

カルシウム拮抗薬は、パニック障害の治療においてある程度の成功を収めている。 Goldsteinはdiltiazem (Cardizem) (60mg/日) とverapamil (Calan) (80mg/日)の両方にある程度の効果があると述べており、Klein and Uhdeは二重盲検クロスオーバー試験でverapamilで治療した11人中7人に何らかの効果があると述べている。 心臓の副作用の可能性があるため、心電図、血圧、脈拍をモニターする必要があります。 同様に、カルシウム拮抗薬との併用療法も、これらの影響を考慮し、慎重に行うべきである。

抗けいれん薬は、最近、パニック障害で注目されている。 Tondoらは、最初の二重盲検プラセボ対照試験でカルバマゼピン（テグレトール）はパニック障害に無効であるとしたが、カルバマゼピン1日170〜500mgを2〜12カ月間投与した34例中20例に改善を認めた。 バルプロ酸を用いた非盲検二重盲検クロスオーバー試験で、パニック障害にある程度の効果が得られている（Lumら、WoodmanとNoyes）。 バルプロ酸は1日1,000〜2,000mgの用量で、副作用を最小限に抑えながらパニック発作の長さと強さを減少させることができた。 確たる証拠はないが，多くの臨床家は，反応のあった患者は9ヶ月から2年間は治療を続けるべきだと考えている（Coplan他 1996）。 この期間を過ぎると、中止を検討することができる。

Fyerらは、薬剤を急速に中止すると、再発率が高くなることを見出した。 そのため、ゆっくりとした漸減（3～6カ月）がしばしば指示される。 完全な休薬に成功する確率は低い。 薬物療法に認知行動療法（CBT）を併用することで、薬物中断のプロセスを助け、再発の可能性を減らすことができるとしばしば考えられています（Black and others）。 また、薬物療法を中止して再発した場合には、薬物療法を再開し、同じ間隔で継続する必要がある。

認知行動療法認知行動療法は、パニック障害に有効な治療法と考えられることが多い（Barlow and others 1984, 1989）。 パニック障害の第一選択治療とする人もおり、薬物療法と同等以上の効果があるとする人もいる（Clark他）。

前述のように、薬物療法に反応しない人には、認知療法（思考の再構成、リラックス訓練、恐怖症の状況への生体暴露を含む）と病気に関する教育を試みることが、急性期および長期的な治療にしばしば有用である。 複合的なアプローチに関するデータはほとんどないが、薬物療法はパニック発作の症状を速やかに緩和し、CBTは長期的な対処スキルを提供するようである。

まとめ

過去15年間で、我々はパニック障害の薬理学的管理に関して幅広い知識を得てきた。 我々は新しい薬剤を発見し，新しい戦略を学んできた。 パニック障害の薬理学的治療は極めて有効であり，治療の失敗は不十分な投与量，初期の慎重な管理の欠如，不十分な治療期間などが非反応の主な要因となっている。 これらの知見はすべて、パニック障害患者にとってより有益な転帰をもたらすものである。

表1DSM-IVのパニック発作の基準

以下の症状のうち4つ（またはそれ以上）が突然発症し、10分以内にピークに達する強い恐怖または不快感の離散的な時間である。

• 心悸亢進。 心臓がドキドキする、または心拍数が上がる（頻脈）
• 汗をかく
• 震える、または震える
• 息切れの感覚または息苦しい
• 息が詰まる感じ
• 胸が痛いまたは不快
• 吐き気または腹部の苦痛
• めまいの感じ方。 ふらふらする。 ふらつきや失神
• 脱実感（非現実の感覚）または脱人格化（自分から離れている）
• コントロールを失う恐れや「気が狂う」恐れ
• 死ぬことへの恐れ
• 知覚異常（しびれやうずき感）
• 悪寒またはホットフラッシュDSM-

。パニック障害のIV基準

• 予期せぬパニック発作が再発し、
• 少なくとも1回の発作の後に、以下のいずれか（または複数）が1カ月以上続いている。a.さらなる発作を起こすことへの持続的な心配
  b.発作の意味やその結果についての心配（例, 制御不能、心臓発作、「気が狂う」等）
  c.発作に関連した行動の著しい変化

• Table 2Practical Approach to Treatment of PanicTCAs

イミプラミン
10mgで1日開始
次に20mgで2日
次に30mgで2日
次に40mgで1-2日
次に50mgで1-2日
75mg投与->
125-150mgを1週間（第3週）
175-200mgを1週間（第4週）

臨床的適応に応じて250-300mgに増量

ノルトリプチリン
10mgから始めて1-2日
次に20mgを2-3日
次に30mgを2-3日
次に40mgを2-3週間

ノルトリジプチリンは、臨床的には、1週間（第4週）で終了します。3日間
次に50mgを2-3日間

75mgを1週間（第3週）
100mgを1週間（第4週）

臨床的適応に応じて125-150mgに増量

• MAOIs

フェネルジン15mgから1-3日間

次にフェネルジン30mgを3-3日間

開始します。4日間

Then 45 mg phenelzine for 1 week (week 2)

臨床的適応に応じて60-90 mgの範囲に増量する

抗うつ剤の治療期間は全体で最低6-8週間

（表3参照）

• 表3パニック治療の実際（続き）

  パニック治療の実践的方法: (表3)パニック治療の実践的方法

  (続き)

  (1137>

  (1137>

  )SSRI

フルオキセチン
フルオキセチン5mg（極端な例では液体で1/2-1ccまたは2-4mg）から1週間かけて開始し、10mgで1週間、15-20mgで1-3週間、最大40-60mgまで増量していきます。 活性化の可能性があるため、フルオキセチン＋ベンゾジアゼピン系薬剤（後者は予期不安の緩和のため）の併用から始めることがしばしば必要である。 一般にフルオキセチンの半減期が長いため、8～12週間の治療期間が必要である。

パロキセチン
半錠（10mg）から始めて2～6日、その後20mgに増量して1～2週間。 反応がない、または不完全な場合は、毎週10mgずつ、最大50mgまで増量できる。 1137>

Sertraline
25mg（1/2錠）から2-6日間服用し、副作用がなければ50mgに増量して1週間服用する。 2～3週間かけて75～100mgの範囲に増量し、1～2週間保持する。 顕著な反応がない場合、150mgに増量して2週間、必要であれば200mgまで増量する。 8-12週間治療する。 予期不安の治療にはベンゾジアゼピン系薬剤の併用が必要な場合があるが、活性化作用はフルオキセチンほど強くない。 Ballenger JC, Burrows GD, DuPont RL, et al. Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: Results from a multicenter trial I: Efficacy in short-term treatment.「パニック障害および広場恐怖症におけるアルプラゾラム：多施設共同試験の結果」（邦訳『パニック障害および広場恐怖症におけるアルプラゾラム：短期治療における有効性』）。 Arch Gen Psychiatry。 1988;45(5):413-422.
2. Ballenger JC, Peterson GA, Laraia M, et al. A study of plasma catecholamines in agoraphobia and the relationship of serum tricyclic level to treatment response in biology of agoraphobia.邦訳は「恐怖症の血中カテコールアミンと治療効果に関する研究」。 で。 Ballenger JC, ed. Biology of Agoraphobia（恐怖症の生物学）. ワシントン。 Barlow DH, Cohen AS, Waddell MT, et al. Panic and generalized anxiety disorders: nature and treatment. 行動療法。 1984;15(5):431-449.
4. バーロウDH、Craske MG、Cerny JA、Klosko JS.は、パニックと全般化不安障害：性質と治療。 パニック障害の行動療法。 行動療法。 また、「パニック障害の治療におけるフルボキサミン、認知療法、プラセボの比較」。 Arch Gen Psychiatry. 1993;50(1):44-50.
6. チャーニーDS、ウッズSW. パニック障害のベンゾジアゼピン治療：アルプラゾラムとロラゼパムの比較。 Jの臨床精神医学。 また、「パニック障害の治療における認知療法、応用リラクゼーションとイミプラミンの比較」。 BrのJ精神医学。 1994;164(6):759-769. コメント参照
8.Coplan JD, Pine DS, Papp LO, Gorman JM. パニック障害のアルゴリズム指向の治療法。 Psychiatry Ann. 1996;26:192-201.
9. Coplan JD、Tiffon L、Gorman JM。 治療抵抗性の不安を持つ患者のための治療戦略。 J Clin Psychiatry. 1993;54(Suppl):69-74.
10. Cox BJ, Norton GR, Dorward J, Fergusson PA. パニック発作と化学物質依存の関係。 Addict Behav. 1989;14(1):53-60.
11. Den Boer JA, Westenberg HG. パニック障害におけるセロトニンとノルアドレナリンの取り込み阻害剤の効果；fluvoxamineとmaprotilineを用いた二重盲検プラセボ対照試験。 Int Clin Psychopharmacol. 1983;3(1):59-74.
12. Den Boer JA, Westenberg HG. セロトニン機能とパニック障害：fluvoxamineとritanserinによる二重盲検プラセボ対照試験。 Psychopharmacology（Berl）。 1990;102(1):85-94.
13. Fyer AJ, Sandberg D. Pharmacologic treatment of panic disorder. アメリカン精神医学出版社の精神医学のレビュー、第7巻。 を “li “とする。 パニック患者におけるアルプラゾラムとイミプラミンの比較中止。 第27回ACNP会議にて発表。 1988; San Juan, Puerto Rico.
15. Goldstein JA. パニック障害の治療におけるカルシウム拮抗薬。 J Clin Psychiatry. 1985;46(12):546.
16. Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, et al. パニック発作の治療におけるフルオキセチンのオープントライアル. J Clin Psychopharma-col. 1987;7(5):329-332.
17. Harvey AT, Preskorn SH. セロトニン再取り込み阻害剤と三環系抗うつ薬の相互作用。 Arch Gen Psychiatry. 1995;52(9):783-785.
18. Hoehn-Saric R、Merchant AF、Keyser ML、Smith VK. 不安障害に対するクロニジンの効果。 Arch Gen Psychiatry. 1981;38(11):1278-1282.
19. Kalus O, Asnis GM, Rubinson E, Kahn R, et al.パニック障害におけるデシプラミン治療。 J Affect Disord。 1991;21(4):239-244.
20. クラインDF. 不安の再概念化。 で。 クラインDFとRabkin Jのeds。 不安、新しい研究および変更の概念。 ニューヨーク。 Raven Press; 1981.
21. クラインDF、フィンクM.イミプラミンに対する精神反応パターン。 を参照してください。 1962;119:432-438.
22. クラインE，ウーデTW． パニック障害の治療におけるベラパミルの対照研究。 Am J Psychiatry. 1988;145(4):431-434.
23. Liebowitz MR, Fyer AJ, McGrath PJ. パニック障害の治療におけるクロニジン。 Psychopharmacol Bull. 1981;17:122-123.
24. Liebowitz MR、Fyer AJ、Gorman JM、ら、パニック発作のラック-テート挑発。 I.臨床的・行動的所見。 Arch Gen Psychiatry。 1984;41 (8):764-770.
25. パニック障害におけるDivalproex sodiumの抗パニック効果：プラセボ対照試験。 Biol Psychiatry。 1990;27:164A-165A.
26. Lydiard RB． を用いた、パニック発作を伴う広場恐怖症におけるデシプラミン：オープン固定用量試験。 J Clin Psychopharmacol. 1987;7(4):258-260.
27. Lydiard RB, Lesser IM, Ballenger JC, et al. パニック障害におけるアルプラゾラム2mg、アルプラゾラム6mg、プラセボの固定量投与試験. J Clin Psychopharmacol. 1992;12(2):96-103.
28. Mavissakalian M. Imipramineの投与量と血漿濃度の関係から、広場恐怖を伴うパニック障害の治療について。 で。 Ballenger JC, ed. パニック障害の臨床的側面。 ニューヨーク。 Wiley-Liss; 1990.
29. ナギーLM、モーガンCA 3d、サウスウィックSM、チャーニーDS。 心的外傷後ストレス障害に対するフルオキセチンのオープン・プロスペクティブ・トライアル（Open prospective trial of fluoxetine for posttraumatic stress disorder）。 J Clin Psychopharmacol. 1993;13(2):107-113.
30. Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG. 新しい抗うつ剤とチトクロームP450システム。 Am J Psychiatry. 1996;153(3):311-320.
31. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, et al.パニック障害の治療におけるパロキセチン。 無作為化二重盲検プラセボ対照試験。 BrのJ精神医学。 1995;167(3):374-379.
32. ペイケルES、ローワンPR、パーカーRR、バットAV. このような場合、「躁鬱病」と呼ばれる。 Arch Gen Psychiatry。 1982;39(9):1041-1049.
33. Peselow ED, Lowe RS, Guardino M. The longitudinal course of panic disorder（パニック障害の縦断的経過）． ANCPミーティングにて発表。 1995年12月；サンフアン、プエルトリコ）
34. このような状況下で、「パニック障害」の治療がどのように行われているのか。 J Clin Psychopharmacol. 1994;14(2):90-98.
35. ラジA、シーハンDV. パニック発作の医学的評価。 J Clin Psychiatry。 1987;48(8):309-313.
36. ラジA、シーハンDV． パニック障害における身体的治療戦略。 で。 において、アスニスGM、ヴァンプラーグFIM、eds。 パニック障害の臨床的，生物学的&治療的側面。 New York: John Wiley & Sons; 1995.
37. また、”another “は “another “の略で、”another “は “another “の略で、”another “は “anther “の略です。 Arch Gen Psychiatry。 1976;33(3):347-350.
38. このような場合、「躁鬱病」と「不安神経症」の2種類がある。 J Clin Psychopharmacol. 1986;6(1):32-36.
39. Robins LN, Regier DA, eds. アメリカにおける精神疾患. New York: フリープレス；1991.
40. Robinson DS, Nies A, Ravaris CL, Lamborn KR. モノアミン酸化酵素阻害剤、フェネルジンは、うつ病-不安状態の治療で。 を用いた対照臨床試験。 Arch Gen Psychiatry. 1973;29(3):407-413.
41. また、「精神科医が、薬物乱用やアルコール依存症などの精神疾患に対して、どのような治療を行うべきか？ Arch Gen Psychiatry. 1988;45(11):1023-1031.
42. Schneier FR, Liebowitz MR, Davies SO, et al. パニック障害におけるFluoxetine. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(2):119-121.
43. を用いた内生的不安の治療． Arch Gen Psychiatry. 1980;37(1):51-59.
44. Tondo L, Burrai C, Scamonatti L, et al.パニック障害におけるカルバマゼピンの使用。 Am J Psychiatry. 1989;146(4):558.
45. ベンゾジアゼピン系薬物への依存のリスク：患者選択の重要性」（Tyrer P. BMJ。 1989;298(6666):102,104-105.
46. Uhde TW, Stein MB, Post RM. パニック障害の治療におけるカルバマゼピンの有効性の欠如。 Am J Psychiatry. 1988;145(9):1104-1109.
47. ベンゾジアゼピンの長期使用によるリスクとベネフィット． J Clin Psychopharmacol. 1988;8(3):161-167.
48. ウエストED、ダリーPJ. うつ病症候群におけるイプロニアジドの効果。 BMJ. 1959;1:1491-1494.
49. Wetzler S, Sanderson WC. In: アスニスGM、ヴァンプラーグI-/M、編。 パニック障害臨床、生物学的&治療アスペクト。 New York: John Wiley & Sons; 1995.
50. ウッドマンCL，ノイエスR Jr． パニック障害：バルプロエートによる治療。 Jの臨床精神医学。 1994; 55(4):134-136.

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• パニック障害の鑑別診断に含まれると考えられる医学的条件は、次のものを除いてすべてである。 a. 冠動脈疾患
  b. 転移性癌
  c. 過敏性腸症候群
  d. てんかん
  e. 前庭機能障害

• 正しい記述aを選択しなさい。三環系抗うつ薬は、一般にパニック障害の治療薬として選択されると考えられている。
  b.パニック障害の治療薬として最近FDAに承認されたパロキセチン（パキシル）は、パニック発作の頻度を減らす上で、セルトラリン（ゾロフト）またはフルオキセチン（プロザック）に比べて明らかに効果的であることが示されている。
  c. 二重盲検試験により、パニック障害の初期治療における抗うつ薬とベンゾジアゼピンの併用療法の有効性が確認されている。
  d. 十分な薬物治療を行っても、パニック障害は生涯にわたる疾患であり、50％もの患者が再発を起こすとされている。

• パニック発作は、次の症状以外すべてによって特徴づけられる。a.頭痛
  b.動悸
  c.吐き気
  d.脱実現/脱人格化
  e.発汗

• 次の記述以外はすべて正しい：a.パニック障害の初期治療では、動悸や激越などの副作用を避けるために低用量の薬から始めることが最善であり、患者が怯えてパニック発作を模倣してしまう可能性がある
  b.パニック障害の初期治療では、患者の体重を減らすために低用量の薬から始めることが最善であり、患者が怯えてパニック発作を模倣してしまう可能性がある。パニック障害では、うつ病、社会恐怖症、薬物乱用がしばしば共存する。
  c.パニック障害の治療において、ベンゾジアゼピン系の長期使用は決して適応とならない。
  d.パニック障害の患者の少なくとも3分の1は、以前のパニック発作が始まった場所への回避（広場恐怖症）を発症する。
  e.パニック障害では、パニック発作が始まった場所への回避は、パニック障害の患者の1／3以上の人が経験している。パニック障害の初期にベンゾジアゼピン／抗うつ薬の組み合わせを使用する根拠は、ベンゾジアゼピンが予期不安に素早く作用する一方で、抗うつ薬がよりゆっくりと作用してパニック発作を阻止し、共存するうつ病症状がある場合にはそれを軽減させることである

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