今週、私は医師にとって謎であるように見えたL5-S1ディスクバルジ/ヘルニアの患者を診ましたが、実は典型的に現れた少し非定型な問題を抱えていただけだったのです。 つまり、珍しい診断が必要な謎の人物に見えたが、実は何を見るべきかを知っていれば、すべてが簡単に解決するのである。 7304>

L5-S1ディスクとは何か

腰には多くのレベルがあり、それぞれに番号が付けられています。 L5-S1は、尾骨のすぐ上にある最下部のディスクです。 ディスクは、背中の骨（椎骨）の間の衝撃吸収材です。 さらに、脊髄神経は椎間板の近くから出ており、L5-S1の場合、L5神経は横に、S1神経は下に出ています。

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L5-S1ディスクに何が起こりうるか

ディスクは、玉ねぎの葉のような多くの繊維がある厚い外側環状体からできていることを覚えておいてください。 また、内部には水分を保持する柔らかいゲルがあります（髄核）。 そのため、L5-S1椎間板に起こる可能性のある損傷は、すべて環状体の損傷が中心で、核が環状繊維を押し出すか（椎間板バルジ、突出、脱出）、少し飛び出すか（椎間板ヘルニア、突出）、完全に飛び出してしまう（椎間板分離症）か、そのいずれかになります。 7304>

靭帯下椎間板ヘルニア

ディスクの裏側には、PLL (Posterior Longitudinal Ligament) というリガメントが走っています。 これは、背骨の後ろ側（脊柱管の前側）を走る大きなガムテープのようなものだと思ってください。 この画像（クリックすると大きくなります）の黄色い部分がこの靭帯です。 ご覧のように、椎間板の隙間ごとに少し膨らんでいます。 椎間板ヘルニアは、椎間板の中にある柔らかいゲル（髄核）が、損傷した環状体（椎間板の外側の覆い）を通って外に押し出されることです。 これは通常、PLLの片側または反対側に移動し、そこから出る脊髄神経に接触するため、痛みや坐骨神経痛の原因となります。

時には、ディスクのちょうど真ん中、この靭帯の下（こちらの画像）（1）においてディスクヘルニアが起こることがあります。 このような場合、「靭帯下」椎間板ヘルニアと呼ばれます。 左の画像では、中心部の靭帯下椎間板ヘルニアの様々なタイプを見ることができます。 このタイプの椎間板ヘルニアの特徴は、神経や硬膜外腔に接触していないことが多いということです。

A Typical Atypical Patient

私の患者は会計の学位を取得して大学を卒業したばかりですが、昨年から足の裏のしびれや痛みを伴う腰痛に気づくようになりました。 結局、MRIを撮ったところ、上に書いたのと同じような靭帯下椎間板ヘルニアが見つかりました。 すぐに国外の医師が硬膜外麻酔を行いましたが、反応がないことに困惑しているようでした。 そこで、なぜ硬膜外麻酔が彼にとってホームランにならなかったのかを掘り下げてみましょう。

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What Is an Epidural?

Epidural steroid injection has been a mainstay of treatment for herniated discs and back pain caused by the L5-S1 disc (2). これは、医師が針を持ち、リアルタイムのX線ガイダンスを使って、椎間板と脊髄神経の間の領域に針を誘導します。 その後、X線造影剤を注入し、薬が硬膜外腔に入ることを確認します。 その後、高用量のステロイド薬と麻酔薬を注射します。 これは強力な抗炎症薬なので、坐骨神経痛や腰痛は通常すぐに軽減されるという良い知らせがあります。 しかし、この治療法には欠点があり、そのため私たちは別の方法を用いるようになりましたので、以下に説明します。 しかし、この患者さんの場合、典型的な結果が得られなかったのです。 なぜでしょうか。

彼の椎間板はPLL靭帯の下にあると言ったのを覚えていますか？ 彼の椎間板の材料は硬膜外腔と通信していなかったので、そこに注入された薬はその場所に作用することができなかったのです。 そのため、腰痛はほとんど緩和されませんでした。

L5-s1 椎間板ヘルニアの症状とは？

現代医学の父の一人であるウィリアム・オスラー卿はかつて、「患者の話を十分に聞けば、診断がつくだろう」と言っていました。 しかし、もし私たちが話すよりも聞くことを多くすれば、患者は私たちの仕事を容易にしてくれるでしょう。

硬膜外麻酔に反応しなかった後、彼の医者は他のあらゆる種類のテストを受け始め、SI関節や腰の椎間板を含む多くの注射を始めました（ディスコグラム）。

• 足のしびれは、足の裏まで及びます。 これはS1神経で、L5-S1の中心的な椎間板ヘルニアによって刺激されることが予想されます。
• ハムストリングス、脚の側面、およびふくらはぎの痛み/締め付け感。
• 検査で彼の椎骨を押したところ、痛みが出るのはL5-S1だけでした。

つまり、このL5-S1椎間板ヘルニアが彼の問題を引き起こしていると言っているのです。

Pain Elsewhere-New Symptoms Heading Up from His Low to the Upper Back and Ribs

上記で述べたように、硬膜外麻酔に反応しなかったとき (L5-S1 ディスクヘルニアの位置から反応しないはずでした)、彼の医師はびっくりしたようですが、彼が肋骨まで上がる新しい痛みを得始めたときには本当に気が動転したのでしょう。 しかし、これは、彼らが単純な腰痛のバイオメカニクスを理解していれば予想できたことでした。 説明しましょう。

L5-S1 椎間板の膨隆やヘルニアがあると、L5 や S1 の脊髄神経が刺激されます。 これらの神経の一部は、坐骨神経痛を引き起こす脚を下る。 しかし、他の部分は背骨の方に戻り、地元の多裂筋に何をすべきかを伝えます。 これらの筋肉は、脊柱を安定させる深層筋であり、あなたが動くときに脊柱の骨の位置を合わせるために重要です。 これらの脊髄神経の長期的な神経刺激は、腰の多裂筋の萎縮と収縮を引き起こす（3）次に何が起こるかは予測可能です。

一旦それらの多裂筋が縮小してL5脊椎がずさんで制御できない動き始めると、体はすべてを締めようと大きな腰筋を蹴ります。 目標は、ずさんな運動ta L5のいくつかを停止するシステム全体に剛性を提供することです。 患者さんは、これを背中の痙攣として感じることが多い。 しかし、これらの大きな筋肉はあまり長い間締まっているようにはできていませんので、最終的には疲れてしまい、腱がやられて腱鞘炎という新しい問題を引き起こします。 このように、腰方形筋と呼ばれる筋肉です。 骨盤から肋骨の裏側まであります。 そのため、背中から肋骨の後ろ部分にかけて、新たな痛みが発生したのです。 これは、多裂筋の萎縮がMRIではっきりと確認できたにもかかわらず、読影医が読み取れなかったため、予想されたことであった。

How Do You Treat an L5-S1 Disc?

この患者は、地元の医師が持っていない答えを得るために、ネブラスカからコロラド州本社に車でやってきました。 私たちは何が違うのでしょうか？ 7304>

まず、エピデュラルに大量のステロイドを使用することはもうありません。 その代わりに、患者さんの血小板から分離した成長因子、いわゆる血小板溶解液を使っています(4)。 なぜ、高用量のステロイドではなく、その硬膜外注射をするのでしょうか？ ステロイドは局所組織を損傷しますが、血小板成長因子は組織の修復を助けることができ、また炎症を長く管理することができるのです。