American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

今日も食道閉鎖の管理について、当院で使用する「パスウェイ」を手に入れました。 内視鏡で消化管に影響を与える間、誰が鎮静剤を管理するか、鎮静剤のみの内視鏡検査が失敗した場合、次に何が起こるか、などです。 私は何十年も前にそれをあきらめたのですが、私には一度もうまくいかず (患者がグルカゴンで嘔吐し、眼球から食事ボーラスを放出した場合を除く。この薬を試す場合は、本当にゆっくりと投与してください)、研究では、一般にプラセボに負けているようです。

70年代前半のどこかで、誰からかどこからか覚えていませんが、GTN（グリセリルトリニトリット、地球の上半分の人はNTG、別名ニトログリセリン）が下部食道異物混入によく効くことを知りました。 私の長年の印象では、GTNは効果があり、おそらく半分以上の確率で効果があります。 水の重さが食道通過を促すという期待もありますが、それよりも診断テストとして、水が食道を通過するかどうかを患者が判断できるようにするために、コップの水をチェイサーとして使用したことがあります。 このような人は、しばらく食べたり飲んだりしていないため、少し体積が減っていることが多く、そのためにあなたのところへ来たのです。 GTNをそのまま投与すると、彼らはみな失神してしまうので、失神することを警告するか（非常に劇的な症状の解決になります）、おそらくGTNの前に素早く生理食塩水を投与するのがよいでしょう-それほど劇的ではありませんが、おそらく患者には少し楽でしょう。

ほとんどの患者は、閉塞のレベル（輪状咽頭筋レベルの閉塞は首の付け根、下部食道括約筋の閉塞は胸骨下部）を指し示すことができます。 GTNはLESには作用するが輪状咽頭筋には作用しないと予想されます。平滑筋対線条筋など、私の経験ではその通りでした。

私は40年ほど前からGTNを使用していますが、疑問視したことはなく、研究されているかどうかも調べたことがありません。

好奇心でGoogleで検索してみたところ、文献はほとんど見つかりませんでしたが、Rogers and Hedges “Procedures” bookのDavid Munterが、1980 Annals of Emergency Medicineの編集者への2つの手紙に基づいてこれを推奨していました。 でも、これは効くんです、効くんです、私はこの目で見てきました。

軟性内視鏡が容易に利用でき、外科医や耳鼻科医が硬性食道内視鏡を行う前の時代には、夜間に行われることはありませんでした。

それから、CO2生成剤（「ポップロック」が人気でした）と大量の水を使用して異物を「爆破」することが当然のように短期間で流行しました。

もうひとつ、偽話かもしれませんが、閉塞を抱えた患者が、傾斜したスロープを下って内視鏡室に運ばれているときに、搬送者が担架を制御できなくなり、高速でスロープを下って壁に激突し、患者の胃袋から問題のホットドッグを弾き飛ばしたことがありました。 その時、搬送係は患者さんのところに駆け寄り、こう叫んだ。 「Wow, you are so lucky, sometimes we have to do that 3 or 4 times before it works.”

Mentos and Diet Coke for some similar effect (YouTube has some entertaining videos of folks blasting foreign substances into their lung as they mix Mentos and Diet Coke in their mouth – don’t try this at home or in the ER).

Another note on the Olden Days: つまり、GTNによる失神は、虚血がないことの強力な予測因子だったのです。 この診断法ではおそらくいくつかのRV梗塞を見落としたと思われる。 心筋虚血の患者は交感神経緊張が非常に高く、その結果血管収縮が起こり（おそらく充填圧も高い）、GTNに耐えることができ、実際にその恩恵を受けているのである。 一方、交感神経の緊張がなく、血管収縮もなく、充満圧も正常な非病気の患者は、GTNによって低血圧や失神を起こす可能性がはるかに高くなります。

さて、これがちょっとした歴史です。 そして、臨床試験候補の数々。 食道（OK, ごめん、食道）閉塞の治療としてのメントスとダイエットコーク、心筋虚血の陰性予測因子としてのGTNに反応する失神の評価、そして（これは実際に深刻です、失礼）下部食道閉塞性異物の医学管理としてのGTN（くそオートコレクトは食道のスペルを変え続けます-私がオーストラリア語で正確に綴ろうとしても）です。

Later, Mates.

Next time: SAEM2014のメモ

American ER doc

walkabout

Rick Abbott (aka American ER doc gone walkabout ) は1973年からERドクターとして働いており、悪い放浪癖がある。