4.9 時間以降に発症した脳卒中患者を対象に、ストップウォッチを用いて脳の位置の推定を行った。その結果、灌流ミスマッチの証拠がある場合、組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）は一貫して有益であることが、EXTEND試験およびEPITHET試験から明らかにされました。

症候性脳内出血（SICH）リスクも、アルテプラーゼ投与群の発症率は4.5～6時間群で5.9%、6～9時間群で7.1%、覚醒後脳卒中群で5.5%と、治療までの時間が遅いほど差がなかったといいます。

「このことから、アルテプラーゼ静注の有益性は、灌流不整合患者においても層を超えて一貫している可能性が高いことが再確認できた」とCampbell氏らは結論付けた。

「さらなる試験では、灌流不整合の患者が最後に元気であることが確認されてから24時間まで、血栓溶解療法の有益性が検証できるだろう」と、著者は指摘している。

これまでの研究では、灌流画像のミスマッチを用いて選択された発症後4.5～9時間の患者（または起床時発症の脳卒中）において、アルテプラーゼ静注により虚血性脳卒中後の障害が軽減することが示唆されていた。 このような患者は通常、4.5時間の標準ウィンドウに基づく血栓溶解療法には不適格と考えられています。

EXTEND と EPITHET は2001～2018年に行われた2つの無作為試験です。

Campbell のチームは、急性虚血性脳卒中発症から 4.5-9 時間後に、灌流ミスマッチ画像を使用してアルテプラーゼまたはプラセボにランダムに割り付けられた患者 295 人を対象に行いました。 このうち再灌流が評価可能な患者は270人だった。

年齢中央値は再灌流群で76歳、再灌流なし群で74歳だった。 男性はそれぞれ46.2%と61.0%で，ベースラインのNational Institutes of Health Stroke Scaleスコアの中央値はそれぞれ10点と12点だった。

メタ解析の限界は，2つの試験で真の脳卒中発症時間が不明であることが多いことであった。