Timothy C. Hain, MD

Dizziness is common symptoms, potentially deriving from many categories of illness, and our diagnostic acumen and technology are not perfect.これは、めまいが、多くの病気のカテゴリーから派生する可能性がある一般的な症状であること、および、私たちの診断の洞察力と技術が完璧でないことを意味します。 徹底的な評価を行っても、なぜその人がめまいを起こしているのかわからないという結論に至ることは珍しいことではありません。

原因不明のめまいは、「診断不能」や「心因性」とは異なります。 Unlocalizedとは文字通り、めまいを特定の場所の解剖学的病変に帰することができないことを意味します。 未診断のめまいとは、めまいの原因が現在のところ不明であることを意味します。 心因性めまい

心因性めまいの最も一般的な原因は、不安障害とパニック障害です。 DSMマニュアルによると、パニックの研究診断の基準は、約10秒でピークに達する恐怖が突然起こり、次の症状のうち少なくとも4つを伴うことです：

• 動悸
• 発汗
• 震え
• 窒息感または息切れ
• 窒息感を感じること。
• 胸痛又は不快感
• 吐き気又は腹部苦悶感
• 胸痛又は不快感
• 吐き気又は腹部苦悶感。
• めまい、ふらつき、または失神
• 非現実感
• コントロールを失う感覚
• 死ぬことへの恐怖
• 知覚異常
• ホットフラッシュ

これらの症状は一般的で、もちろん他の原因による場合もありえます。 パニックの発生率は高く、全世界で約1/75といわれています。 遺伝性のものと後天性のものがあります。 (Shipko, 2002)。 パニック障害のある人の多くは前庭障害も持っている。 心因性めまいは一般的に状況的なものであり、ベンゾジアゼピン系薬剤に反応する。 また、SSRIもこのような状況で使用される。 ベンゾジアゼピン系薬剤とSSRI系薬剤はともに、客観的に測定された平衡感覚を悪化させることがある。

うつ病はめまいの極めて珍しい原因だが、運動失調、聴覚過敏、耳鳴りの原因となる体性入力に対する過敏性の原因となり得る。 多くの患者が、精神医学的病因に関連した、またはそれに起因するめまいを抱えている。 著者の中には、めまい患者の50％が “機能的 “な訴えをもっていると指摘する人もいる。 しかし、この大きな割合は、検査で所見がない患者をこの診断に割り当てるというアルゴリズムによるものである。 この方法は、診断に失敗した患者と心理的な原因による症状を持つ患者を一緒にしてしまうという危険性をはらんでいることは明らかである。 筆者の診療所では、「心因性」診断が下された患者は5％程度であるが、二次性不安が推測される患者はそれよりもかなり多いのである。

Staab（2007）によると、慢性めまい患者の半数以上は不安症と診断され、そのうち約1/3は一次性（心因性）不安症であるという。 つまり、Staab博士の研究では、慢性めまいの約1/3が不安によって引き起こされている可能性がある。 また、別の1/3の患者は内耳疾患に関連した不安を抱えていた。 残りの1/3は、片頭痛、脳損傷、自律神経失調症、心疾患などの他の疾患を持つ慢性めまいの患者であった。

仮病。 めまいおよび耳鳴りなどの関連する聴覚の訴えは大部分が主観的であるため、仮病の可能性がある。 仮病は、身体所見や検査異常がないことが特徴で、二次的な利得要因である。 よくある状況は、むち打ち損傷や労災補償制度に関わる人たちである。 また、学童期には、教室に行かないようにするために作ったと思われる症状を呈することがある。 身体化障害は、臨床的な外観は仮病に似ているが、二次的な利得動機を欠いている。 器質的な症状の機能的推敲もよくみられる。たとえば、ゲンタマイシン中毒に伴う症状の推敲を検出することは、臨床的にきわめて困難な課題である。 これらの障害が疑われる場合、心因性聴覚障害や平衡障害のための専門的な検査がしばしば有用であり、また、このような状況では訴訟の頻度が高いため、通常は経験のある臨床医に患者を紹介することが最善である。

診断について。 めまい患者の診断を整理することは本質的に困難であり、多少非協力的な患者を解析することは時に不可能である。 心因性めまいのプロトタイプは、中年で、症状が曖昧でとらえどころがなく、身体所見や客観的な検査異常がないものである。 臨床医は、神経心理学的検査の結果や前庭検査の専門的な分析が助けになることがある。 例えば，Ruckenstein and Staab (2001)が提案した “Basic Symptom Inventory 53 “は，精神病理を検出することを目的としたいくつかのインベントリである。 基本症状目録53と心因性めまいの患者の管理におけるその使用。 Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536

Unlocalized Vertigo In the Elderly.（邦題：高齢者の非局所的めまい）:

高齢者では、医師が「何がめまいの原因かわからない」と言うのは珍しいことです。 その代わり、局在的な徴候のないめまいや運動失調は、しばしば「高齢者の平衡障害」と呼ばれ、加齢の悪化に起因するとされる。 例えば、Belal and Glorig (1986) は、めまいを訴える740人の患者のうち、79%に “presbyastasis”、つまり加齢性平衡障害と同義語の診断が下されたことを報告している。 著者らによると、この診断はめまいの特定の原因が特定されない65歳以上の人に与えられたものである。 ある研究では、神経科に来院した116名の高齢者を対象に検査を行った。 異常に徹底した評価にもかかわらず、患者のおよそ35%は「未定」、「心理生理学的」、「前庭症、未定」と診断され、言い換えれば、原因が特定されないままだった (Baloh et al, 1989)

歩行障害は高齢者では真剣に検討されるべきです。 最近の研究では、歩行障害の重症度とその進行速度が死亡リスクと強く関連していることが示されている（Wilson et al, 2002）。

局在化できる病変がない高齢者のめまいをそれ自体が老化に起因するとすべきかどうかは、ほとんどの高齢者が若い人々と測定できる感覚や中枢神経系の違いを示しているために整理することが難しい問題である。 高齢者の前庭系では、有毛細胞や神経線維の数の減少を含め、神経細胞や感覚細胞の漸減が見られる。 (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). 中枢では、小脳のプルキンエ細胞は生涯を通じて徐々に減少する（Hall et al, 1975）。 また、運動障害を司る錐体外路系でも神経細胞や神経線維の減少が起こる。 視力や位置感覚も加齢とともに徐々に低下する。 反応速度も加齢とともに低下します。

誤りの原因のひとつは、運動失調やめまいを、因果関係のない病変に起因させることである。 例えば、小さな脳卒中、感覚障害、白内障など、それ自体では運動失調を引き起こすほどではないが、おそらくそれらが組み合わさって、極度の高齢者の運動失調の原因となっている患者が多く存在すると思われる。 しかし、感覚障害、中枢神経障害、運動障害の任意の組み合わせが運動失調の適切な説明であると、どうしてわかるのでしょうか？

もう一つの潜在的な誤りの原因は、めまいを引き起こす前庭機能障害を定量化できないことである。 例えば，現在のところ，垂直三半規管や耳石器の病変を特定できる臨床検査はない。 また，高齢者においては，高齢者の患者に対して広範な診断的評価を行うことに抵抗があるため，特に問題がある。 例えば、前述したように、Fife and Baloh (1993) は、原因がはっきりしない平衡失調やめまいのある高齢者患者に、両側性前庭症が多くみられることを指摘した。 また、高齢者では、初期の前庭反射に障害がある場合もある(Tian et al, 2001)。 また、高齢者では小脳血管障害(Norrving et al, 1995)やBPPVが多いことも示唆されている。

原因不明の平衡障害や歩行障害を有する高齢者のMRI研究では、前頭部の萎縮や皮質下の白質T2高強度病巣がしばしば認められる。 (Kerber et al, 1998）。 病理学的研究では、前頭葉の萎縮、脳室肥大、前頭葉の脳室周囲白質における反応性アストロサイト、および動脈壁の厚さの増加を示唆している(Whitman et al, 1999)

原因不明のめまいの治療

原因不明のめまいの管理は、慎重かつ経験的であるべきである。 これらの患者は通常、明確な診断が可能な患者よりも綿密な経過観察が必要である。 経験的な薬物療法、精神科医による診察、理学療法が有用である。

著者の診療所では、診断がついていないめまいの患者には、一般的に薬物療法と、慢性的な症状を持つ患者には1～2ヶ月の平衡/前庭リハビリテーションプログラムへの登録の両方が行われる。 最近の研究では、前庭リハビリテーションは、広場恐怖症と前庭機能障害を持つ人の広場恐怖症の重症度を軽減することが示唆されている(Jacob et al, 2001) 。 介入には、視線安定化、歩行訓練、筋力強化、「一般的」な処置が含まれることがある。

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