An Illinois health care power of attorney is used to designate another person to handle medical needs and decision making of another person.このフォームを使用すると、他の人の医療ニーズや意思決定を処理するために別の人を指定します。 このフォームは、その人がもはや自分で話すことができなくなった後にのみ有効になります。 このような場合、選択された代理人は、患者に代わって医療上の決定を下し、患者の希望を医療スタッフに指示します。 このフォームは、しばしば、生命を終わらせる治療オプションに関する個人の意思を概説するリビング・ウィルとともに完成されます。
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
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Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
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Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
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Laws
Statute – 755 ILCS 45/Art. IV
Signing Requirements (755 ILCS 45/4-10) – One (1) witness.
How to Write
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Part I. The Principal
(1) Principal Name. この文書は、無能力になったときに自分の医療行為について同意を与えたり留保したりする権限を持つ特定のヘルスケア・エージェントを指名したい私人によって発行される必要がある。 この文書の作成者はプリンシパルと呼ばれ、フルネームで表示されなければなりません。
(2) Principal Address（プリンシパルアドレス）。 イリノイ州のPrincipalが維持する住居の住所は、彼または彼女の名前とともに予想される。
パートII。 The Medical Attorney-in-Fact
(3) Health Care Agent Name. 無能力時に医療上の決定を行う者として本人が指名を希望するイリノイ州の医療代理人を特定しなければならない。
(4) 住居の住所
(5) 医療代理人の電話。
Part III. 潜在的後見人
(6) Principal’s Personの後見人。 イリノイ州裁判所は、本人のために裁判所が任命した後見人を配置する必要があると判断する場合があります。 この任命テンプレートは、この役割のためにヘルスケアエージェントを指名する（適切なステートメントをチェックする）か、この文書の実行時に、チェックボックスのステートメントをマークしないままにして、校長は必ずしも法廷任命後見人の役割にヘルスケアエージェントを支持しないことを明確にするために使用することができます
パート IV. 医療権の発動.
(7) 効果. イリノイ州の医師の前で本人の医療上の希望を代弁する権限は、この文書の効果（上記のヘルスケアエージェントにそのような権限を付与すること）を発生させるイベントが必要である。 本人は、代理人に事前に権限を与えることなく、本人が医療に関する意思決定を行えなくなったときにのみこの文書を有効にする、本人が無能力と診断されるまで本人の医療に関する意思決定を行えないまま代理人に自分の医療記録にアクセスし議論する権限を与える、あるいは、本人が希望すればこの文書に署名した時点で有効になるように設定することが可能です。 ただし、本人の意思決定が常に優先されます。
パート V. 生命維持のための治療
(8) Quality Of Live Vs Longevity（生活の質対寿命）。 QOL（生活の質）を維持できる場合にのみ治療を受けるのか、それともその後の生活に影響があっても延命治療を受けたいのか、本人の意思を示すことができる。 この項目は任意項目であり、本人の希望に最も近い2つのチェックボックスのいずれかを選択することで満たされる。
パート VI. 特定の制限事項
(9) Limitations And Restrictions（制限事項および制約事項）。 完成した文書では、ヘルスケアエージェントはイリノイの法令が許す最大限の範囲で活動することができますが、これは、プリンシパルがこの状態に身を任せなければならないということではありません。 本人は、ヘルスケアエージェントの主な権限に制限を加えることができ、また、この任命においてそのような条項を宣言することにより、エージェントに特定の行動や決定を完全に制限することもできます。 これは、イリノイ州でこの書類を発行する本人の裁量に任されています。
Part VII. 校長の署名
(10) Signature. この任命が有効かつ有効となるためには、イリノイ州校長は、2名の証人の前で、記入済みのテンプレート（理想的には）に署名しなければならない。
(11) Date. Principalは、署名完了後すぐに現在の日付を記録する義務もあります。
Part VIII. 証人の証言
(12) 証人の報告。 プリンシパルの署名を検証するウィットネスは、2つのチェックボックスのうち1つを選択する必要があります。 これは、証人が署名を実際に見たか、または校長が証人に提供された署名が本物であると伝えたかを報告するためのものです。
(13) Witness Name（証人名）。 証人の印刷された名前は、作成されるステートメントの下に表示されなければなりません。
(14) 証人の住所。
(15) 証人の署名。 証人は、上記の確認文（選択したものを含む）が真実である場合にのみ署名してください。
(16) 署名の日付。
Part IX. 後継者代理人
(17) 後継者代理人その1. 予防的なオプションとして、Principalはさらに2人の当事者を指名し続けることができます。 ここでいう代理人とは、パートIで最初に指名した代理人がその役割から退いた場合、その権限が取り消された場合、あるいは本人のために行動できなくなった場合に、本人のイリノイ州医療代理人の役割を引き継ぐことができる代理人である。 この後継エージェントは、ヘルスケア・エージェントがこの役割を果たさない限り、本人の権力を行使することはできません。 この予防措置を作動させるために、プリンシパルがこのポジションに希望する後継エージェントの名前、住所、電話番号
(18) 後継エージェント#2.Successor Agent No. 後継者代理人#1に加え、プリンシパルは、イリノイ州のヘルスケア代理人と後継者代理人#1の両方が任命された役割を果たすことができなくなった場合に、イリノイ州のヘルスケア代理人の役割を引き継ぐ第2者を設定することができます。