Los límites anuales son las prestaciones totales que una compañía de seguros pagará en un año mientras una persona esté inscrita en un plan de seguro médico concreto.
A partir de 2014, la Ley de Asistencia Asequible prohíbe los límites anuales en dólares. Hasta entonces, los límites anuales están restringidos en virtud de la normativa del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicada en junio de 2010.
Para los años del plan que comiencen entre el 23 de septiembre de 2010 y el 22 de septiembre de 2011, los planes no podrán limitar la cobertura anual de las prestaciones esenciales, como las hospitalarias, médicas y farmacéuticas, a menos de 750.000 dólares. El límite anual restringido será de 1,25 millones de dólares para los años del plan que comiencen a partir del 23 de septiembre de 2011, y de 2 millones de dólares para los años del plan que comiencen entre el 23 de septiembre de 2012 y el 1 de enero de 2014. Para los planes emitidos o renovados a partir del 1 de enero de 2014, se prohibirán todos los límites anuales en dólares para la cobertura de las prestaciones sanitarias esenciales.
Protección de la cobertura de los trabajadores
Un pequeño número de trabajadores y personas sólo tienen acceso a planes de prestaciones limitadas, o «mini-med», con límites anuales más bajos que los permitidos generalmente por la ley y que pueden ofrecer una protección muy limitada frente a los elevados costes de la atención sanitaria. Los empleadores y las aseguradoras estimaron que exigir que los planes mini-med cumplan con las nuevas normas podría hacer que las primas de los mini-med aumentaran significativamente, obligando a los empleadores a abandonar la cobertura y dejando a algunos trabajadores sin siquiera la cobertura de seguro mínima que tienen actualmente.
Con el fin de proteger la cobertura de los trabajadores en los planes mini-med hasta que haya una cobertura más asequible y más valiosa en 2014, la ley y los reglamentos emitidos sobre los límites anuales permiten al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) conceder exenciones temporales de esta disposición de la ley que elimina gradualmente los límites anuales si el cumplimiento daría lugar a una disminución significativa en el acceso a los beneficios o un aumento significativo de las primas. Los planes que reciben exenciones deben cumplir todas las demás disposiciones de la ley y deben avisar a los consumidores de que el plan tiene una cobertura restrictiva e incluye límites anuales bajos. Además, estas exenciones son temporales y, después de 2014, no se permiten exenciones de la disposición de límites anuales.
El 17 de junio de 2011, los Centros de Servicios de Medicare &Medicaid (CMS) introdujeron un proceso para los planes que ya han recibido exenciones y quieren renovarlas para los años del plan o de la póliza que comienzan antes del 1 de enero de 2014. La nueva orientación amplía la duración de las exenciones que se han concedido hasta 2013, si los solicitantes presentan información anual sobre su plan y cumplen con los requisitos para garantizar que sus inscritos entiendan los límites de su cobertura. Los actuales beneficiarios de la exención deben solicitar la prórroga de su actual exención y todas las solicitudes deben presentarse antes del 22 de septiembre de 2011; después de esa fecha ya no se tendrán en cuenta las solicitudes de prórroga. Los planes que aún no hayan solicitado una exención también deben solicitarla antes del 22 de septiembre de 2011.
Además, el CCIIO ha publicado orientaciones con respecto a la aplicación de los criterios de exención del límite anual existente a los acuerdos de reembolso de gastos médicos («HRA»). El 19 de agosto de 2011, la CCIIO publicó orientaciones complementarias que eximen a las HRA que están sujetas a los límites anuales restringidos como clase de tener que solicitar individualmente una exención del límite anual. Una HRA en vigor antes del 23 de septiembre de 2010 está exenta de solicitar una exención del límite anual para los años del plan que comiencen a partir del 23 de septiembre de 2010 pero antes del 1 de enero de 2014. Estas HRA deben seguir cumpliendo con los requisitos de conservación de registros y de notificación anual a los participantes y suscriptores establecidos en la guía complementaria publicada el 17 de junio de 2011. El CCIIO ha adaptado el modelo de notificación a las circunstancias únicas de las HRAs.