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P: Estamos buscando información sobre los rangos de referencia del líquido pleural para la proteína total, el LD, la glucosa, la amilasa, el pH, el colesterol y los triglicéridos, y de los líquidos corporales peritoneales para la albúmina, la proteína total y la amilasa. ¿Disponen de rangos de referencia publicados para estos fluidos corporales?

A: El formato estándar utilizado para establecer rangos de referencia para todos los diversos fluidos corporales serosos no ha sido bien establecido. Y de las referencias publicadas, la literatura muestra cierta variación en lo que se considera «normal». A diferencia de la toma de una muestra de sangre que se analiza para ver si existe alguna anomalía, la necesidad de obtener otros fluidos corporales por razones diagnósticas generalmente implica que existe un problema médico.

Derrames pleurales
El líquido pleural (FP) se encuentra normalmente en el espacio entre el pulmón y la pared torácica (las cantidades normales se estiman entre 10 y 20mL) y es similar en composición bioquímica al plasma.1 Sin embargo, el exceso de FP puede acumularse debido a una serie de trastornos diferentes que dan lugar a un derrame pleural (EP) y se obtiene mediante un procedimiento denominado toracocentesis. Aproximadamente 1,3 millones de personas en Estados Unidos son diagnosticadas de un EP cada año.2

El EP puede clasificarse como un EP transudativo o como un EP exudativo. Una EP transudativa puede producirse durante enfermedades sistémicas como la insuficiencia cardíaca, la cirrosis (con ascitis) o la hipoalbuminemia (debido al síndrome nefrótico), mientras que la EP exudativa es el resultado de algún proceso local anormal, como la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar y la infección vírica.1,3
Aunque un rango de referencia para la PF no es tan claro como el que se observa con otras pruebas de laboratorio clínico, en general, la PF normal puede mostrar lo siguiente:

• Aspecto: Mayoritariamente transparente, de color pajizo y sin olor
• PH de 7,60 a 7,64
• Contenido de proteínas de menos de 1 a 2 g/dL
• Menos de 1.000 WBC/µL
• Nivel de glucosa similar al del plasma
• Lactato deshidrogenasa (LD) de menos de la mitad de lo encontrado en el plasma.4

Los criterios de Light se utilizan habitualmente para evaluar las PE anormales.2,5 Según los criterios de Light, existe un exudado de PE si se dan una o más de las siguientes circunstancias:5

• Proteínas de PE: Relación de proteínas séricas >0,5
• PE LD: Relación de LD sérica >0,6
• PE LD: >2/3 del límite superior del rango de referencia de LD sérica

Si no se da ninguno de estos criterios, el EP se considera un trasudado.1 En general, los criterios de Light identifican correctamente los exudados, pero pueden clasificar erróneamente entre el 20 y el 25 por ciento de los transudados como exudados.1,3,4

El examen visual de las EP exudativas puede mostrar turbidez y ser de color lechoso, hemorrágico o verdoso. La evaluación de una PE exudativa ha mostrado:3,4,6

• Niveles de LD >0,45 del límite superior de los valores séricos normales
• Nivel de proteínas >2.9 g/dL
• Nivel de colesterol >45 mg/dL
• Triglicéridos >110 mg/dL
• Gradiente de albúmina (albúmina sérica menos albúmina del PE) 12g/L para los trasudados
• Consumo de sangre >500 /µL
• El hematocrito del PE es >50 por ciento del hematocrito de la sangre periférica, el paciente tiene hemotórax
  pH de 7.44 a 7,30
• PF Amilasa: Relación de amilasa sérica >1
• PF Creatinina: Creatinina sérica >1
• Efusiones de transudado: 6
• Aspecto: Tiende a ser de color amarillo claro
• Células nucleadas: Menos de 500 células nucleadas/µL
• PE LD: LD sérico (límite superior normal): La relación es
• Glucosa: Nivel similar al de la glucosa sérica
• Colesterol: Menos de 520mg/L
• PH de 7,45 a 7,55

También se ha observado que algunos analitos adicionales tienen cierto valor en la evaluación de los derrames pleurales. Se ha demostrado que el pro-péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) está elevado en la insuficiencia cardíaca (>1.300-4.000 ng/L). Los derrames con niveles elevados de LD (>1.000 UI/L) se han asociado a empiema, neoplasias, derrames reumatoideos, paragonimiasis (chiripa pulmonar) y Pneumocystis jiroveci (formalmente P carinii). Se ha observado una disminución de los niveles de glucosa en la EP en las neoplasias, la tuberculosis, la rotura esofágica y el lupus.4
La presencia de biomarcadores, como el antígeno carcinoembrionario (CEA), la enolasa específica de las neuronas (NSE), el CA 125, el CA 19-9, la alfafetoproteína (AFP), el CYFRA 21-1 y la osteopontina, ha demostrado diferenciar entre la EP maligna y la benigna. La enfermedad pancreática puede mostrar un nivel elevado de amilasa en la EP y puede alcanzar niveles de 100.000 UI/L.6
La linfocitosis (>85 por ciento de las células nucleadas) se observa en la tuberculosis, el linfoma, la sarcoidosis y varios otros trastornos. La eosinofilia (>10 por ciento de las células nucleadas) puede encontrarse en casos de embolia pulmonar, EP benigna por amianto, enfermedades parasitarias, infecciones fúngicas y con ciertos medicamentos. Otras pruebas que pueden realizarse son los cultivos/manchas de Gram si se trata de una enfermedad infecciosa o estudios inmunológicos (como ANA, RF) cuando pueden estar implicados procesos autoinmunes.4

Líquidos peritoneales
El peritoneo está formado por membranas serosas que recubren la cavidad peritoneal a través de una red de células mesoteliales y colágeno.8 La acumulación patológica de líquido peritoneal da lugar a un líquido de ascitis (obtenido mediante peritoneocentesis) que generalmente se envía al laboratorio para su evaluación.9 La cantidad de líquido peritoneal normalmente presente es de 5mL a 20mL, pero puede llegar a ser de 50mL, especialmente en mujeres durante la ovulación.8,9
De forma similar a la PF, los rangos de referencia generalmente no se publican como parte de las directrices estándar del laboratorio clínico. Sin embargo, se han determinado algunos valores de corte en cuanto a lo que se podría encontrar en fluidos normales.9-12

• Gravedad específica:
• Proteína: 3g/dL
• Glucosa: similar a la glucosa en sangre
• Amilasa: similar a la amilasa en sangre
• BUN: similar al BUN en sangre
• WBC:
• PH de 7,5 a 8

El líquido peritoneal suele ser claro y/o ligeramente amarillento. Un color turbio sugiere una infección, mientras que un color lechoso sugiere una condición inflamatoria como peritonitis, pancreatitis o apendicitis. Un color rojo es consistente con una punción traumática (la muestra tiene coágulos) o maligna (la punción no traumática no tiene coágulos). Un color verdoso se ha asociado a una rotura de la vesícula biliar, pancreatitis o perforación intestinal.10,11

Los fluidos peritoneales también pueden identificarse como un exudado o un transudado. Los exudados se asocian con mayor frecuencia a infecciones, neoplasias, traumatismos, pancreatitis o rotura de la vesícula biliar. Los transudados pueden estar causados por la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática o la hipoproteinemia (síndrome nefrótico). El líquido peritoneal resultante de una afección inflamatoria suele contener un mayor número de glóbulos blancos que son predominantemente neutrófilos y células mesoteliales reactivas. Los transudados suelen mostrar más linfocitos.9,11

El gradiente de albúmina en suero y ascitis (SAAG) es una forma razonablemente fiable de diferenciar entre fluidos transudados y exudados (albúmina en suero menos el nivel de albúmina ascítico). Los transudados, como los que se encuentran en la hipertensión portal, presentan un nivel de SAAG de 1,1 g/dL o superior, mientras que se observan valores inferiores a 1,1 g/dL en pacientes con presión portal normal y con exudados ascíticos.7,9

Algunas pruebas adicionales a tener en cuenta en la evaluación de los líquidos de ascitis: 9,11,12

• La relación bilirrubina/suero del líquido ascítico de 0,6 o mayor es consistente con un exudado, generalmente debido a la presencia de bilis.
• El LD es mayor de 130 U/L; la relación LD/suero del líquido >0.6 sugiere una efusión maligna.
• Si la proteína total es superior a 3,0 g/dL (la relación líquido ascítico/suero es >0,4-0,5), se considera que la causa es un exudado.
• El nivel de amilasa tres veces mayor que el nivel plasmático sugiere una
  ascitis pancreática.
• La fosfatasa alcalina de >10 U/L se observa en la lesión visceral hueca; >240 U/L se observa en la peritonitis secundaria.
• Los niveles de BUN y creatinina que son mayores que los niveles sanguíneos pueden ser el resultado de una fuga intraperitoneal de orina fuera del tracto urinario.
• El colesterol >45-48 mg/dL se ha utilizado para diferenciar entre ascitis maligna y no maligna.
• Los triglicéridos >199 mg/dL o superiores al nivel sanguíneo serían motivo de preocupación.
• La glucosa que es

Los marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) también pueden tener cierto valor al evaluar el líquido de ascitis para detectar la presencia de ciertas células malignas. El CA-125 puede estar elevado en muestras de líquido peritoneal de pacientes con carcinomas de ovario, de Falopio o de endometrio. Debe tenerse en cuenta que también puede ser positivo en ciertos trastornos no malignos, como enfermedades cardiovasculares o hepáticas crónicas.9

Cada laboratorio debe revisar cuidadosamente la bibliografía y realizar determinaciones individuales para desarrollar directrices en la evaluación de todos los fluidos corporales. La colaboración con los médicos suele ser el mejor enfoque para establecer estas directrices, de modo que se desarrollen algoritmos de diagnóstico adecuados que incluyan pruebas de laboratorio, estudios de imagen y la presentación clínica a la hora de diagnosticar y tratar a los pacientes con derrames.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinal and Pleural Disorders. En: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Chapter 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San José E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Trastornos de la pleura. En: Principios de Medicina Interna de Harrison, 19ª ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Nueva York, NY: McGraw-Hill; Cap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Los criterios de Light. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accessed February 28,, 2016.
6. Sahn SA. Sacando el máximo partido al análisis del líquido pleural. Revisión. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Derrames pleurales, peritoneales y pericárdicos: un enfoque bioquímico. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. En: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Cirugía, 14 ed.(2015) Nueva York, NY: McGraw-Hill; Capítulo 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Líquidos corporales cefalorraquídeos, sinoviales, serosos y especímenes alternativos. En: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Chapter 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Peritoneal fluid analysis: Análisis del líquido ascítico, punción peritoneal o paracentesis abdominal, o punción abdominal, parte 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. Referencia de laboratorio clínico 2015-2016. MLO. http://www.clr-online.com/.