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Elogiamos a los autores de las «recomendaciones actualizadas de EULAR basadas en la evidencia para el tratamiento de la gota» por abogar por iniciar el alopurinol a una dosis más baja en pacientes con función renal normal.1 En concreto, esto reconoce un enfoque para disminuir potencialmente el riesgo de precipitar brotes de gota al principio del curso de la reducción de urato, y también para disminuir posiblemente el riesgo de reacciones cutáneas graves (SCAR) en comparación con dosis iniciales más altas de alopurinol.2 Sin embargo, observamos que los autores no proporcionan una recomendación sobre la dosis inicial para los pacientes con insuficiencia renal, el grupo de pacientes que más probablemente se beneficie de comenzar con una dosis mucho más baja de alopurinol.2

Además, la recomendación nº 9,i que aboga por limitar la dosis máxima de alopurinol en función del aclaramiento de creatinina (CLC), es preocupante. Está bien documentado que esta práctica da lugar a un tratamiento subóptimo de la hiperuricemia en la mayoría de los pacientes con gota.3 El cumplimiento de la dosis de alopurinol basada en el aclaramiento de creatinina ha sido uno de los principales factores que han contribuido al infratratamiento de la gota desde que se publicó este esquema en 1984.4 Los autores reconocen que hay datos que apoyan un aumento cuidadoso de la dosis en las personas con insuficiencia renal,5,6 pero luego afirman que la baja incidencia de los SCAR hace que sea difícil cuantificar este riesgo y, por lo tanto, desaconsejan un enfoque de aumento de la dosis. El síndrome de hipersensibilidad al alopurinol/SCAR se produce poco después de empezar a tomar alopurinol.2 ,7 Aunque la insuficiencia renal es un factor de riesgo importante para el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol/SCAR, no hay pruebas de que la restricción a largo plazo de la dosis de alopurinol según el LCR disminuya este riesgo en los pacientes que toleran dosis iniciales bajas de alopurinol.8 ,9 El enfoque defendido por el panel de la Liga Europea contra el Reumatismo podría conducir a una situación clínica en la que los pacientes podrían estar expuestos a los riesgos potenciales del alopurinol, sin los beneficios logrados por el aumento cuidadoso de la dosis para alcanzar el objetivo de urato sérico. Al centrarse en la dosis máxima de alopurinol en lugar de la dosis inicial en pacientes con disfunción renal, se ha pasado por alto un importante punto de seguridad y esto puede reforzar inadvertidamente los temores de décadas anteriores sobre el uso de alopurinol en pacientes con disfunción renal, cuando datos más recientes5 han demostrado que el alopurinol puede utilizarse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal.

Es probable que la recomendación nº 9 también reduzca la calidad de la atención a las numerosas personas con gota en regiones con acceso limitado a terapias para reducir el ácido úrico distintas del alopurinol. Además, recomendar febuxostat si el alopurinol en dosis renales es insuficiente para el tratamiento de la gota plantea una posible preocupación para los pacientes con insuficiencia renal. Los estudios que examinan la seguridad y la eficacia de febuxostat en personas con gota y deterioro renal comórbido han sido escasos, con 266 sujetos con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3 aleatorizados a febuxostat en el ensayo clínico CONFIRMS,10 y sólo 19 sujetos con ERC en estadio 4 aleatorizados a febuxostat en otro ensayo reciente.11 Esto es importante, ya que el propio febuxostat se ha asociado a RAS, incluso en pacientes con insuficiencia renal y/o hipersensibilidad previa al alopurinol, lo que ha llevado a la Agencia Médica Europea y a Health Canada a emitir advertencias al respecto.12 ,13 Actualmente no se sabe si esto representa una verdadera reactividad cruzada o más bien la propensión de un individuo a experimentar una reacción al fármaco.

La falta de claridad en el manejo óptimo de la hiperuricemia en pacientes con gota e insuficiencia renal también debería haberse considerado un tema importante para futuras investigaciones. Teniendo en cuenta que casi la mitad de las personas con gota padecen una ERC de moderada a grave y las limitadas opciones de tratamiento disponibles en este contexto, sigue existiendo una importante laguna de conocimiento y una necesidad insatisfecha en cuanto a los medios óptimos para tratar estas difíciles presentaciones. Reconocemos que probablemente se necesitará un estudio amplio y bien diseñado, teniendo en cuenta la baja incidencia de las reacciones del síndrome de hipersensibilidad al alopurinol (SHA)/SCAR. No obstante, recomendar la dosificación de alopurinol basándose en la CrCL en ausencia de evidencia que apoye esta práctica no mejorará el históricamente pobre manejo de la gota en pacientes con enfermedad renal.