26 de agosto de 2011- La quimioterapia puede salvar la vida de un paciente con cáncer, pero la exposición involuntaria a estos potentes agentes puede estar poniendo en peligro la vida de los trabajadores sanitarios. La exposición a la «quimioterapia de segunda mano» puede conferir importantes riesgos para la salud, como efectos inmediatos en el sistema nervioso, efectos reproductivos agudos y a largo plazo (por ejemplo, infertilidad y abortos), y un riesgo posterior de neoplasias hematológicas.

Según un nuevo estudio, publicado en línea el 16 de agosto en BMJ Quality &Seguridad, la tasa global de exposición a la piel o los ojos en el último año entre las enfermeras que trabajan en entornos ambulatorios, fue del 16.9%.

Los autores descubrieron que un entorno de trabajo favorable, una menor carga de trabajo de enfermería y el cumplimiento de la verificación de la quimioterapia por parte de dos enfermeras se asociaron con una menor exposición.

Ha habido un gran impulso para la seguridad de las agujas, pero el manejo seguro de la quimioterapia no recibe mucha atención. «Hemos minimizado los incidentes de pinchazos con agujas para que sean eventos raros que provoquen una respuesta contundente por parte de los administradores», dijo el autor principal Christopher Friese, RN, PhD, profesor asistente en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Michigan, Ann Arbor. «Las enfermeras acuden inmediatamente para la evaluación y el tratamiento profiláctico. Pero no tenemos eso con la exposición a la quimioterapia»

Pero no tenemos eso con la exposición a la quimioterapia.

«Creo que las áreas sin explotar son el uso consistente del equipo de protección personal y la eliminación segura de los medicamentos/tubos», dijo a Medscape Medical News. «Lo que realmente se reduce a la formación y el cambio de comportamiento. Podría decirse que estas cosas son difíciles de modificar».

El Dr. Friese sugiere que es necesario dedicar más tiempo a estas cuestiones. «La clave es conseguir que las enfermeras en activo piensen de forma diferente sobre su enfoque en el manejo de estos agentes», dijo.

¿La exposición accidental está infradeclarada?

También es muy posible que la exposición accidental no sea denunciada por las enfermeras. «Al hablar con las enfermeras sobre nuestros hallazgos, también nos enteramos de que muy pocas informan de los derrames, las fugas, etc., a sus jefes», dijo el Dr. Friese. «Esto reduce la capacidad de los gestores para solucionar las prácticas actuales con el fin de mejorar la seguridad».

«Tengo la sensación de que las enfermeras se sienten avergonzadas cuando se producen derrames», añadió. «Al igual que nos hemos centrado en una cultura libre de culpa en la seguridad de los pacientes, es hora de hacer lo mismo con la seguridad de los empleados».

Falta de normativa

Los cuidados que antes se prestaban en el hospital ahora se realizan cada vez más en entornos ambulatorios, y la administración de quimioterapia también la realizan en gran medida las enfermeras. Sin embargo, a pesar de los riesgos asociados a la exposición a estos agentes, no existe un marco normativo para la administración de quimioterapia en entornos oncológicos ambulatorios. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo emitió en 2004 una alerta sobre la exposición laboral a los antineoplásicos y otros fármacos peligrosos, en la que se exponen quizás los argumentos más sólidos sobre los peligros asociados a estos fármacos.

Al principio del documento, un prominente y ominoso recuadro de advertencia afirma:

«Trabajar con o cerca de fármacos peligrosos en entornos de atención sanitaria puede provocar erupciones cutáneas, infertilidad, abortos, defectos de nacimiento y, posiblemente, leucemia u otros tipos de cáncer».

Sin embargo, la alerta es consultiva y no tiene carácter normativo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también realizan poca supervisión sobre la administración de quimioterapia, señalan los autores.

En 2009, la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad de Enfermería Oncológica (ONS) emitieron normas de seguridad voluntarias para la administración de quimioterapia en el ámbito ambulatorio (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Sin embargo, se desconoce cuántos consultorios están incorporando estas normas y, hasta ahora, sólo 74 están certificados por la Iniciativa de Práctica Oncológica de Calidad de la ASCO para la adhesión a las normas.

Las 17 normas que se evaluaron para la certificación de la Iniciativa de Práctica Oncológica de Calidad están orientadas en gran medida a la seguridad del paciente y no abordan las prácticas de manipulación segura y las políticas relacionadas, señalan el Dr. Friese y los coautores. Además, en la actualidad tampoco existe ningún mecanismo para realizar un seguimiento de las exposiciones involuntarias a la quimioterapia ni de las condiciones en las que se produjo la exposición.

Cargas de trabajo y cultura de la seguridad

La mayor parte de la quimioterapia se administra en entornos ambulatorios, lo que pone de manifiesto la importancia de este estudio, comentó Martha Polovich, PhD, RN, directora asociada de práctica clínica en la Duke Oncology Network, Durham, Carolina del Norte, a la que se recurrió para un comentario externo.

«Este estudio es útil porque muestra cómo se ve afectada la seguridad, no sólo para los pacientes sino también para los empleados», dijo la Dra. Polovich, que también es una de las coautoras de las directrices de la ASCO/ONS. «Todo se relaciona porque tiene que ver con la salud de los profesionales sanitarios».

Hay variaciones entre las prácticas, pero la carga de trabajo fue uno de los factores más significativos para el riesgo de exposición, señaló el Dr. Polovich. «La carga de trabajo de las enfermeras se ha relacionado con otros problemas en la asistencia sanitaria», dijo. «Esto no es nuevo en el sector, que la carga de trabajo esté relacionada con la seguridad. Lo sabemos desde la década de 1970, pero nadie ha intentado aplicarlo a la asistencia sanitaria hasta hace poco».

Sin embargo, uno de los problemas en el entorno ambulatorio es que no existen herramientas realmente buenas para medir la agudeza. «Realmente no hay una buena medida que haya sido bien validada», dijo.

Otro hallazgo interesante fue que la exposición disminuyó cuando las dosis de quimioterapia fueron verificadas por dos enfermeras. «La doble verificación describe una cultura de seguridad», dijo el doctor Polovich.

Las directrices de la ASCO/ONS han sido revisadas recientemente, y la versión actualizada se publicará en enero. «El mayor cambio en las recomendaciones es que se aplicarán a todos los entornos, no sólo a los ambulatorios», explicó. «Y se ha añadido contenido sobre la seguridad del personal, así como sobre la seguridad del paciente».

Entorno favorable, menor carga de trabajo

En el estudio actual, el Dr. Friese y sus colegas enviaron cuestionarios a 1339 enfermeras de oncología que trabajaban fuera de las unidades de hospitalización. Su encuesta examinó la probabilidad de exposición autodeclarada a la quimioterapia como «una función de la calidad percibida del entorno de la práctica», la carga de trabajo de las enfermeras y 7 normas de seguridad de la administración de quimioterapia ambulatoria.

De este grupo, 402 enfermeras respondieron a la encuesta (tasa de respuesta del 30,5%).

Aunque no es un hallazgo estadísticamente significativo, el 62.Aunque no es un resultado estadísticamente significativo, el 62,2% de las enfermeras expuestas a la quimioterapia informaron de un entorno de trabajo favorable, en comparación con el 74,7% de las enfermeras no expuestas a la quimioterapia (P = 0,12).

La carga de trabajo también fue mayor entre las enfermeras que informaron de la exposición: tenían una asignación media de pacientes de 11,1 pacientes por turno frente a los 8,43 pacientes por turno informados por las que no estaban expuestas (P = 0,02). El intervalo de la carga de trabajo de las enfermeras notificada en toda la muestra iba de 0 a 38 pacientes en el último turno.

Las órdenes de quimioterapia fueron verificadas por 2 o más enfermeras de forma frecuente o muy frecuente el 94,5% de las veces para toda la cohorte. Sin embargo, sólo el 82,9% de las enfermeras expuestas a la quimioterapia indicaron que esto era cierto para ellas, en comparación con el 96,9% de las enfermeras no expuestas a la quimioterapia (P < .01). Los años de empleo en enfermería no difirieron significativamente según el estado de exposición (P = 0,58).

El estudio fue financiado por un premio Pathway to Independence del National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, y en parte por el University of Michigan Comprehensive Cancer Centre. El autor no ha revelado ninguna relación financiera relevante.

BMJ Qual Safety. Publicado en línea el 16 de agosto de 2011.