J.G. es un abogado de unos 30 años. Habla con rapidez y tiene la complexión delgada y nervuda de un corredor de fondo. Su elección de profesión parece predestinada, ya que habla en párrafos completamente formados, sus pensamientos organizados por frases temáticas. También es una persona muy preocupada, que durante años utilizó el alcohol para calmar su ansiedad.

J.G. empezó a beber a los 15 años, cuando él y un amigo experimentaron en el armario de licores de sus padres. Le gustaban la ginebra y el whisky, pero bebía lo que creía que sus padres iban a echar menos de menos. También descubrió la cerveza, y le encantaba el sabor terroso y amargo que sentía en la lengua cuando tomaba su primer sorbo frío.

Su consumo aumentó durante la universidad y la carrera de Derecho. Podía, y de vez en cuando lo hacía, dejar de beber durante semanas. Pero nada calmaba su mente ansiosa como la bebida, y cuando no bebía, no dormía. Después de cuatro o seis semanas sin beber, volvía a la tienda de licores.

Cuando era abogado defensor en ejercicio, J.G. (que pidió que se le identificara sólo por sus iniciales) a veces bebía casi un litro de Jameson en un día. A menudo empezaba a beber después de su primera comparecencia matutina ante el tribunal, y dice que le habría gustado beber aún más si su agenda se lo hubiera permitido. Defendía a clientes que habían sido acusados de conducir en estado de embriaguez, y se compró su propio alcoholímetro para evitar caer él mismo en el juzgado acusado de conducir ebrio.

En la primavera de 2012, J.G. decidió buscar ayuda. Vivía en Minnesota -el país de los 10.000 centros de rehabilitación, como le gusta decir a la gente de allí- y sabía lo que tenía que hacer: ingresar en un centro. Pasó un mes en un centro donde el tratamiento consistía en poco más que asistir a reuniones de Alcohólicos Anónimos. Intentó dedicarse al programa a pesar de que, como ateo, le echaba para atrás el enfoque basado en la fe de los 12 pasos, cinco de los cuales mencionan a Dios. Todos los presentes le advirtieron que tenía una enfermedad crónica y progresiva y que si escuchaba el astuto susurro interno que le prometía que podía tomarse una sola copa, se iría de juerga.

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J.G. dice que fue este mensaje -que no había pequeños pasos en falso, y que una copa bien podría ser 100- lo que le hizo entrar en un ciclo de atracones y abstinencia. Volvió a la rehabilitación una vez más y más tarde buscó ayuda en un centro ambulatorio. Cada vez que conseguía la sobriedad, se pasaba los meses con los nervios de punta en el juzgado y las noches en casa. Caía la tarde y su corazón se aceleraba al pensar en otra noche de insomnio. «Entonces me tomaba una copa», dice, «y lo primero que se me ocurría era: Ahora me siento mejor, pero estoy jodido. Voy a volver a estar como antes. Me da igual beber todo lo que pueda durante los próximos tres días».

Se sentía totalmente derrotado. Y según la doctrina de AA, el fracaso era sólo suyo. Cuando los 12 pasos no funcionan para alguien como J.G., Alcohólicos Anónimos dice que esa persona debe ser profundamente defectuosa. El Libro Grande, la biblia de AA, dice:

Rara vez hemos visto fracasar a una persona que haya seguido a fondo nuestro camino. Los que no se recuperan son personas que no pueden o no quieren entregarse completamente a este sencillo programa, generalmente hombres y mujeres que son constitucionalmente incapaces de ser honestos consigo mismos. Hay tales desgraciados. No tienen la culpa; parece que han nacido así.

La desesperación de J.G. no hacía más que aumentar por su aparente falta de opciones. «Todas las personas con las que hablé me dijeron que no había otro camino», dice.

Los 12 pasos están tan arraigados en Estados Unidos que muchas personas, incluidos médicos y terapeutas, creen que asistir a las reuniones, ganarse las fichas de sobriedad y no volver a tomar un sorbo de alcohol es la única forma de mejorar. Los hospitales, las clínicas ambulatorias y los centros de rehabilitación utilizan los 12 pasos como base del tratamiento. Pero, aunque poca gente parece darse cuenta, existen alternativas, como los medicamentos recetados y las terapias que pretenden ayudar a los pacientes a aprender a beber con moderación. A diferencia de Alcohólicos Anónimos, estos métodos se basan en la ciencia moderna y se ha demostrado, en estudios aleatorios y controlados, que funcionan.

Para J.G., fueron necesarios años de intentar «trabajar en el programa», volviendo a subirse al carro sólo para caer de nuevo, antes de que finalmente se diera cuenta de que Alcohólicos Anónimos no era su única, ni siquiera su mejor, esperanza de recuperación. Pero, en cierto sentido, tuvo suerte: muchos otros nunca llegan a descubrirlo.

El debate sobre la eficacia de los programas de 12 pasos lleva décadas bullendo entre los especialistas en adicciones. Pero ha adquirido una nueva urgencia con la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible, que exige a todas las aseguradoras y a los programas estatales de Medicaid que paguen el tratamiento contra el alcoholismo y la drogadicción, ampliando la cobertura a 32 millones de estadounidenses que antes no la tenían y proporcionando un mayor nivel de cobertura a otros 30 millones.

En ninguna parte del campo de la medicina el tratamiento está menos fundamentado en la ciencia moderna. Un informe de 2012 del Centro Nacional de Adicción y Abuso de Sustancias de la Universidad de Columbia comparaba el estado actual de la medicina de las adicciones con la medicina general de principios del siglo XX, cuando los charlatanes trabajaban junto a los graduados de las principales facultades de medicina. La Asociación Médica Americana calcula que de casi un millón de médicos en Estados Unidos, sólo 582 se identifican como especialistas en adicciones. (El informe de Columbia señala que puede haber más médicos que tengan una subespecialidad en adicciones). La mayoría de los proveedores de tratamiento llevan la credencial de consejero de adicciones o consejero de abuso de sustancias, para la cual muchos estados requieren poco más que un diploma de escuela secundaria o un GED. Muchos consejeros están en recuperación. El informe afirmaba: «La inmensa mayoría de las personas que necesitan tratamiento contra la adicción no reciben nada que se aproxime a una atención basada en la evidencia»

Alcohólicos Anónimos se fundó en 1935, cuando los conocimientos sobre el cerebro estaban en pañales. Ofrece un único camino para la recuperación: la abstinencia del alcohol de por vida. El programa instruye a los miembros para que renuncien a su ego, acepten que son «impotentes» ante la bebida, reparen los daños causados y recen.

Alcohólicos Anónimos tiene fama de ser difícil de estudiar. Por necesidad, no mantiene registros de quiénes asisten a las reuniones; los miembros van y vienen y, por supuesto, son anónimos. No existen datos concluyentes sobre su eficacia. En 2006, la Colaboración Cochrane, un grupo de investigación sobre atención sanitaria, revisó estudios que se remontan a la década de 1960 y descubrió que «ningún estudio experimental demostró de forma inequívoca la eficacia de AA o de los enfoques para reducir la dependencia o los problemas de alcohol».

El Libro Grande incluye una afirmación que se hizo por primera vez en la segunda edición, que se publicó en 1955: que AA ha funcionado para el 75 por ciento de las personas que han ido a las reuniones y «lo han intentado de verdad». Dice que el 50 por ciento se puso sobrio de inmediato, y otro 25 por ciento luchó durante un tiempo pero finalmente se recuperó. Según AA, estas cifras se basan en las experiencias de los miembros.

En su reciente libro, The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry (La verdad sobria: desacreditando la mala ciencia detrás de los programas de 12 pasos y la industria de la rehabilitación), Lance Dodes, un profesor de psiquiatría jubilado de la Facultad de Medicina de Harvard, analizó las tasas de retención de Alcohólicos Anónimos junto con los estudios sobre la sobriedad y las tasas de participación activa (asistir a las reuniones con regularidad y trabajar en el programa) entre los miembros de AA. Basándose en estos datos, situó la tasa de éxito real de AA entre el 5 y el 8 por ciento. Es una estimación aproximada, pero es la más precisa que he podido encontrar.

Pasé tres años investigando un libro sobre las mujeres y el alcohol, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, que se publicó en 2013. Durante ese tiempo, me encontré con la incredulidad de médicos y psiquiatras cada vez que mencionaba que la tasa de éxito de Alcohólicos Anónimos parece rondar un solo dígito. Nos hemos acostumbrado tanto a los testimonios de quienes dicen que AA les salvó la vida que tomamos la eficacia del programa como un artículo de fe. Rara vez oímos hablar de aquellos a los que el tratamiento de 12 pasos no les funciona. Pero piénselo: ¿Cuántas celebridades puede nombrar que entraron y salieron de rehabilitación sin mejorar nunca? ¿Por qué asumimos que fracasaron en el programa, en lugar de que el programa les falló a ellos?

Cuando mi libro salió a la luz, docenas de miembros de Alcohólicos Anónimos dijeron que porque yo había desafiado la afirmación de AA de una tasa de éxito del 75 por ciento, perjudicaría o incluso mataría a la gente al desalentar la asistencia a las reuniones. Unos pocos insistieron en que yo debía ser un «alcohólico en negación». Pero la mayoría de las personas a las que escuché estaban desesperadas por contarme sus experiencias en la industria del tratamiento estadounidense. Amy Lee Coy, autora del libro de memorias From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, me habló de sus ocho viajes a rehabilitación, desde los 13 años. «Es como recibir el mismo antibiótico para una infección resistente: ocho veces», me dijo. «¿Tiene sentido?»

Ella y muchos otros habían depositado su fe en un sistema que se les había hecho creer que era eficaz, a pesar de que encontrar las tasas de éxito de los centros de tratamiento es casi imposible: los centros rara vez publican sus datos o incluso hacen un seguimiento de sus pacientes después de darles el alta. «Muchos te dirán que los que completan el programa tienen una ‘gran tasa de éxito’, lo que significa que la mayoría se abstiene de las drogas y el alcohol mientras está inscrito allí», dice Bankole Johnson, investigador del alcohol y director del departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. «No es una broma».

Alcohólicos Anónimos tiene más de 2 millones de miembros en todo el mundo, y la estructura y el apoyo que ofrece han ayudado a muchas personas. Pero no es suficiente para todos. La historia de AA es la historia de cómo un enfoque de tratamiento echó raíces antes de que existieran otras opciones, inscribiéndose en la conciencia nacional y desplazando a docenas de métodos más nuevos que desde entonces han demostrado funcionar mejor.

Un meticuloso análisis de los tratamientos, publicado hace más de una década en The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches (Manual de enfoques de tratamiento del alcoholismo), pero que todavía se considera una de las comparaciones más completas, sitúa a AA en el puesto 38 de 48 métodos. A la cabeza de la lista se encuentran las intervenciones breves realizadas por un profesional médico; el refuerzo motivacional, una forma de asesoramiento que pretende ayudar a las personas a ver la necesidad de cambiar; y el acamprosato, un fármaco que alivia los antojos. (Un estudio de 1996, citado con frecuencia, concluyó que la facilitación de los 12 pasos -una forma de terapia individual que pretende que el paciente asista a las reuniones de AA- es tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual y la entrevista motivacional. Pero ese estudio, llamado Project Match, fue ampliamente criticado por sus fallos científicos, incluida la falta de un grupo de control.)

Como organización, Alcohólicos Anónimos no tiene una autoridad central real -cada reunión de AA funciona de forma más o menos autónoma- y se niega a tomar posiciones sobre cuestiones que van más allá del ámbito de los 12 pasos. (Cuando pedí hablar con alguien de la Oficina de Servicios Generales, la sede administrativa de AA, respecto a la postura de AA sobre otros métodos de tratamiento, recibí un correo electrónico que decía «Alcohólicos Anónimos no respalda ni se opone a otros enfoques, y cooperamos ampliamente con la profesión médica». La oficina también se negó a comentar si se ha demostrado la eficacia de AA). Sin embargo, muchos miembros de AA y de la industria de la rehabilitación insisten en que los 12 pasos son la única respuesta y desaprueban el uso de medicamentos recetados que han demostrado ayudar a las personas a reducir su consumo de alcohol.

Las personas con problemas de alcoholismo también sufren tasas de problemas de salud mental más altas de lo normal, y las investigaciones han demostrado que el tratamiento de la depresión y la ansiedad con medicamentos puede reducir el consumo de alcohol. Pero AA no está preparado para tratar estos problemas -es un grupo de apoyo cuyos líderes carecen de formación profesional- y algunas reuniones aceptan mejor que otras la idea de que los miembros pueden necesitar terapia y/o medicación además de la ayuda del grupo.

Los tópicos de AA se han infiltrado tanto en nuestra cultura que mucha gente cree que los grandes bebedores no pueden recuperarse antes de «tocar fondo». Los investigadores con los que he hablado dicen que eso es parecido a ofrecer antidepresivos sólo a los que han intentado suicidarse, o a recetar insulina sólo después de que un paciente haya entrado en coma diabético. «Sería como decirle a un tipo que pesa 250 libras y tiene una hipertensión no tratada y un colesterol de 300: ‘No hagas ejercicio, sigue comiendo comida rápida y te haremos un triple bypass cuando tengas un ataque al corazón'», me dijo Mark Willenbring, psiquiatra de St. Paul y antiguo director de investigación sobre tratamiento y recuperación en el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo. Levantó las manos. «Parte del problema es nuestro enfoque de talla única. Alcohólicos Anónimos fue concebido originalmente para bebedores crónicos y severos -aquellos que, de hecho, pueden ser impotentes ante el alcohol-, pero su programa se ha aplicado desde entonces de forma mucho más amplia. Hoy en día, por ejemplo, los jueces exigen de forma rutinaria que la gente asista a las reuniones después de un arresto por conducir bajo los efectos del alcohol; un 12% de los miembros de AA están allí por orden judicial.

Mientras que AA enseña que el alcoholismo es una enfermedad progresiva que sigue una trayectoria inevitable, los datos de una encuesta financiada por el gobierno federal llamada Encuesta Epidemiológica Nacional sobre el Alcohol y las Condiciones Relacionadas muestran que casi una quinta parte de los que han tenido dependencia del alcohol siguen bebiendo a niveles de bajo riesgo sin síntomas de abuso. Y una encuesta reciente realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades entre casi 140.000 adultos reveló que nueve de cada 10 bebedores empedernidos no son dependientes del alcohol y que, con la ayuda de una breve intervención de un profesional médico, pueden cambiar sus hábitos poco saludables.

Antes pensábamos en los problemas de la bebida en términos binarios -se tenía control o no se tenía; se era alcohólico o no se era-, pero ahora los expertos describen un espectro. Se calcula que 18 millones de estadounidenses padecen un trastorno por consumo de alcohol, como lo denomina el DSM-5, la última edición del manual de diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría. (El nuevo término sustituye al más antiguo de abuso de alcohol y al mucho más anticuado de alcoholismo, que lleva décadas en desuso entre los investigadores). Sólo un 15% de las personas que padecen un trastorno por consumo de alcohol se encuentran en el extremo más grave del espectro. El resto se encuentra en algún punto del rango leve a moderado, pero los investigadores y los médicos los han ignorado en gran medida. Ambos grupos -los que abusan mucho y los que beben en exceso de forma moderada- necesitan opciones de tratamiento más individualizadas.

Estados Unidos ya gasta unos 35.000 millones de dólares al año en tratamientos contra el alcoholismo y la drogadicción, y sin embargo el consumo excesivo de alcohol provoca 88.000 muertes al año, entre ellas por accidentes de tráfico y enfermedades relacionadas con el alcohol. También le cuesta al país cientos de miles de millones de dólares en gastos relacionados con la atención sanitaria, la justicia penal, los accidentes de tráfico y la pérdida de productividad en el trabajo, según los CDC. Con la ampliación de la cobertura de la Ley de Asistencia Asequible, ha llegado el momento de plantear algunas preguntas importantes: ¿Qué tratamientos deberíamos estar dispuestos a pagar? ¿Se ha demostrado su eficacia? ¿Y para quién? ¿Sólo para los que están en el extremo del espectro? Para ver cómo funciona el tratamiento en otros lugares, viajé a Finlandia, un país que comparte con Estados Unidos una historia de prohibición (inspirada en el movimiento antialcohólico estadounidense, los finlandeses prohibieron el alcohol de 1919 a 1932) y una cultura de consumo excesivo de alcohol.

El modelo de tratamiento de Finlandia se basa en gran medida en el trabajo de un neurocientífico estadounidense llamado John David Sinclair. Me reuní con Sinclair en Helsinki a principios de julio. Estaba luchando contra un cáncer de próstata en fase avanzada, y su espeso pelo blanco estaba cortado para prepararse para la quimioterapia. Sinclair ha investigado los efectos del alcohol en el cerebro desde sus días de estudiante en la Universidad de Cincinnati, donde experimentó con ratas a las que se les había administrado alcohol durante un periodo prolongado. Sinclair esperaba que, tras varias semanas sin alcohol, las ratas perdieran el deseo de consumirlo. En lugar de ello, cuando les volvió a dar alcohol, se fueron de juerga durante una semana, bebiendo mucho más de lo que habían bebido antes -más, dice, de lo que ninguna rata había demostrado beber nunca.

Sinclair llamó a esto el efecto de privación de alcohol, y sus resultados de laboratorio, que desde entonces han sido confirmados por muchos otros estudios, sugirieron un fallo fundamental en el tratamiento basado en la abstinencia: dejar de beber sólo intensifica los antojos. Este descubrimiento ayudó a explicar por qué las recaídas son frecuentes. Sinclair publicó sus hallazgos en un puñado de revistas y a principios de la década de 1970 se trasladó a Finlandia, atraído por la posibilidad de trabajar en lo que consideraba el mejor laboratorio de investigación sobre el alcohol del mundo, con ratas especiales que habían sido criadas para preferir el alcohol al agua. Pasó la siguiente década investigando el alcohol y el cerebro.

Sinclair llegó a creer que las personas desarrollan problemas con la bebida a través de un proceso químico: cada vez que beben, las endorfinas liberadas en el cerebro fortalecen ciertas sinapsis. Cuanto más se fortalecen estas sinapsis, más probable es que la persona piense en el alcohol y acabe por desearlo, hasta que casi cualquier cosa puede desencadenar la sed de alcohol y la bebida se convierte en algo compulsivo.

Sinclair teorizó que si se podía impedir que las endorfinas llegaran a su objetivo, los receptores opiáceos del cerebro, se podrían debilitar gradualmente las sinapsis y las ansias de beber disminuirían. Para probar esta hipótesis, administró antagonistas opiáceos -fármacos que bloquean los receptores de opiáceos- a las ratas especialmente criadas y amantes del alcohol. Descubrió que si las ratas tomaban la medicación cada vez que se les daba alcohol, bebían gradualmente cada vez menos. Publicó sus hallazgos en revistas especializadas a partir de la década de 1980.

Estudios posteriores descubrieron que un antagonista de los opiáceos llamado naltrexona era seguro y eficaz para los seres humanos, y Sinclair comenzó a trabajar con médicos en Finlandia. Sugirió recetar naltrexona a los pacientes para que la tomaran una hora antes de beber. A medida que sus ansias disminuían, podían aprender a controlar su consumo. Numerosos ensayos clínicos han confirmado que el método es eficaz, y en 2001 Sinclair publicó un artículo en la revista Alcohol and Alcoholism en el que informaba de una tasa de éxito del 78% a la hora de ayudar a los pacientes a reducir su consumo de alcohol a unas 10 bebidas a la semana. Algunos dejaron de beber por completo.

Visité uno de los tres centros de tratamiento privados, llamados Clínicas Contral, que Sinclair cofundó en Finlandia. (En los últimos 18 años, más de 5.000 finlandeses han acudido a las Clínicas Contral en busca de ayuda por su problema con la bebida. El 75% de ellos ha conseguido reducir su consumo a un nivel seguro.

Los finlandeses son famosos por su privacidad, así que tuve que ir temprano por la mañana, antes de que llegaran los pacientes, para conocer a Jukka Keski-Pukkila, el director general. Me sirvió un café y me enseñó la clínica, en el centro de Helsinki. El tratamiento más habitual consiste en seis meses de terapia cognitivo-conductual, una forma de terapia orientada a objetivos, con un psicólogo clínico. El tratamiento suele incluir también un examen físico, análisis de sangre y la prescripción de naltrexona o nalmefeno, un nuevo antagonista de los opioides aprobado en más de dos docenas de países. Cuando le pregunté cuánto costaba todo esto, Keski-Pukkila se mostró incómodo. «Bueno», me dijo, «son 2.000 euros». Eso son unos 2.500 dólares, una fracción del coste de la rehabilitación en régimen de internado en Estados Unidos, que habitualmente asciende a decenas de miles de dólares por una estancia de 28 días.

Cuando le dije esto a Keski-Pukkila, sus ojos se abrieron de par en par. «¿Qué hacen por ese dinero?», preguntó. Le enumeré algunos de los tratamientos que se ofrecen en los centros de rehabilitación de alta gama: equinoterapia, terapia artística, laberintos de mindfulness en el desierto. «Eso no parece científico», dijo, perplejo. No mencioné que algunos centros básicos cobran hasta 40.000 dólares al mes y no ofrecen ningún tratamiento más allá de las sesiones de Alcohólicos Anónimos dirigidas por consejeros mínimamente cualificados.

Mientras investigaba este artículo, me preguntaba cómo sería probar la naltrexona, que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. aprobó para el tratamiento del abuso del alcohol en 1994. Le pregunté a mi médico si me haría una receta. Como era de esperar, negó con la cabeza. No tengo un problema de alcoholismo y dijo que no podía ofrecerme medicación para un «experimento». Así que me quedaba Internet, que era bastante fácil. Pedí naltrexona en línea y recibí un paquete de 10 pastillas envueltas en papel de aluminio una semana después. El coste era de 39 dólares.

La primera noche, me tomé una pastilla a las 6:30. Una hora más tarde, tomé una copa de vino y no sentí casi nada: ningún efecto calmante, nada de la cálida satisfacción que suele señalar el final de mi jornada laboral y el comienzo de una noche relajante. Terminé la copa y me serví otra. Al final de la cena, levanté la vista para ver que apenas la había tocado. El vino nunca me había parecido tan poco interesante. ¿Era un efecto placebo? Posiblemente. Pero así fue. La tercera noche, en un restaurante en el que mi marido y yo compartíamos una botella de vino, la camarera vino a rellenar su copa dos veces; la mía, ni una. Eso no había ocurrido nunca, excepto cuando estaba embarazada. Al cabo de 10 días, me di cuenta de que ya no me apetecía tomar una copa de vino con la cena. (Curiosamente, también me sentí llena mucho más rápido de lo normal y perdí un kilo). En Europa, se está probando un antagonista de los opiáceos en los comedores compulsivos)

Yo era un n de uno, por supuesto. Mi experimento fue impulsado por la curiosidad personal, no la investigación científica. Pero ciertamente sentí como si estuviera desaprendiendo algo: ¿el placer de esa primera copa? ¿El deseo de hacerlo? ¿Ambos? No puedo decirlo.

Los pacientes que toman naltrexona tienen que estar motivados para seguir tomando la píldora. Pero Sari Castrén, psicóloga de la Clínica Contral que visité en Helsinki, me dijo que cuando los pacientes acuden al tratamiento, están desesperados por cambiar el papel que el alcohol ha asumido en sus vidas. Han probado a no beber y a controlar su consumo sin éxito, ya que sus ansias son demasiado fuertes. Pero con la naltrexona o el nalmefeno, son capaces de beber menos, y los beneficios pronto se hacen evidentes: duermen mejor. Tienen más energía y menos culpa. Se sienten orgullosos. Son capaces de leer o ver películas o jugar con sus hijos durante el tiempo que habrían estado bebiendo.

En las sesiones de terapia, Castrén pide a los pacientes que comparen el placer de beber con su disfrute de estas nuevas actividades, ayudándoles a ver el valor del cambio. Aun así, la combinación de naltrexona y terapia no funciona para todos. Algunos clientes optan por tomar Antabuse, un medicamento que provoca náuseas, mareos y otras reacciones incómodas cuando se combina con la bebida. Y algunos pacientes son incapaces de aprender a beber sin perder el control. En esos casos (alrededor del 10 por ciento de los pacientes), Castrén recomienda la abstinencia total de alcohol, pero deja esa elección a los pacientes. «La sobriedad es su decisión, basada en su propio descubrimiento», me dijo.

Claudia Christian, una actriz que vive en Los Ángeles (es más conocida por aparecer en la serie de televisión de ciencia ficción de los años 90 Babylon 5), descubrió la naltrexona cuando se encontró con un folleto de Vivitrol, una forma inyectable del fármaco, en un centro de desintoxicación en California en 2009. Había probado con Alcohólicos Anónimos y la rehabilitación tradicional sin éxito. Buscó la medicación en Internet, consiguió que un médico se la recetara y empezó a tomar una dosis una hora antes de la hora en que pensaba beber, como recomienda Sinclair. Dice que el efecto fue como si se activara un interruptor. Por primera vez en muchos años, pudo tomar una sola copa y dejar de hacerlo. Piensa seguir tomando naltrexona indefinidamente y se ha convertido en una defensora del método de Sinclair: creó una organización sin ánimo de lucro para las personas que buscan información al respecto e hizo un documental titulado One Little Pill.

En Estados Unidos, los médicos suelen recetar naltrexona para uso diario y decir a los pacientes que eviten el alcohol, en lugar de indicarles que tomen el fármaco cada vez que planeen beber, como aconsejaba Sinclair. Los expertos no se ponen de acuerdo sobre cuál es el mejor enfoque -Sinclair insiste en que los médicos estadounidenses están desaprovechando todo el potencial del fármaco-, pero ambos parecen funcionar: se ha comprobado que la naltrexona reduce el consumo de alcohol en más de una docena de ensayos clínicos, incluido uno a gran escala financiado por el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo que se publicó en JAMA en 2006. Los resultados se han pasado por alto en gran medida. A menos del 1% de las personas tratadas por problemas con el alcohol en Estados Unidos se les prescribe naltrexona o cualquier otro fármaco que haya demostrado ayudar a controlar la bebida.

Para entender el porqué, primero hay que comprender la historia.

El enfoque estadounidense del tratamiento de los problemas con la bebida tiene sus raíces en la larga relación de amor-odio del país con el alcohol. Los primeros colonos llegaron con una gran sed de whisky y sidra, y en los primeros días de la república, el alcohol era una de las pocas bebidas que estaban a salvo de la contaminación. (El historiador W. J. Rorabaugh ha calculado que entre las décadas de 1770 y 1830, el estadounidense medio mayor de 15 años consumía al menos cinco galones de alcohol puro al año, el equivalente aproximado a tres chupitos de licor fuerte al día.

El fervor religioso, ayudado por la introducción de sistemas públicos de filtración de agua, ayudó a impulsar el movimiento antialcohólico, que culminó en 1920 con la Prohibición. Ese experimento terminó después de 14 años, pero la cultura de la bebida que fomentó -secreto y juerga frenética- persiste.

En 1934, justo después de la derogación de la Prohibición, un fracasado corredor de bolsa llamado Bill Wilson ingresó tambaleándose en un hospital de Manhattan. Wilson era conocido por beber dos litros de whisky al día, un hábito que había intentado dejar muchas veces. Se le administró el alucinógeno belladona, un tratamiento experimental para las adicciones, y desde su cama de hospital invocó a Dios para que aflojara las garras del alcohol. Contó que vio un destello de luz y sintió una serenidad que nunca antes había experimentado. Dejó el alcohol para siempre. Al año siguiente, cofundó Alcohólicos Anónimos. Basó sus principios en las creencias del Grupo Evangélico de Oxford, que enseñaba que las personas eran pecadoras y que, mediante la confesión y la ayuda de Dios, podían enderezar su camino.

AA llenó un vacío en el mundo de la medicina, que en ese momento tenía pocas respuestas para los bebedores empedernidos. En 1956, la Asociación Médica Americana declaró el alcoholismo como una enfermedad, pero los médicos seguían ofreciendo poco más que el tratamiento estándar que había existido durante décadas: desintoxicación en salas psiquiátricas estatales o sanatorios privados. A medida que crecía Alcohólicos Anónimos, los hospitales comenzaron a crear «salas de alcoholismo», donde los pacientes se desintoxicaban pero no recibían ningún otro tratamiento médico. En su lugar, los miembros de AA -que, como parte de los 12 pasos, se comprometen a ayudar a otros alcohólicos- aparecían junto a sus camas e invitaban a los recién sobrios a las reuniones.

Un especialista en relaciones públicas y uno de los primeros miembros de AA, llamado Marty Mann, trabajó para difundir el principio principal del grupo: que los alcohólicos tenían una enfermedad que los hacía impotentes ante la bebida. En otras palabras, su forma de beber era una enfermedad, no un defecto moral. Paradójicamente, la prescripción para esta condición médica era un conjunto de pasos espirituales que requerían aceptar un poder superior, hacer un «inventario moral sin miedo», admitir «la naturaleza exacta de nuestros errores» y pedir a Dios que eliminara todos los defectos de carácter.

Mann ayudó a asegurar que estas ideas llegaran a Hollywood. En «El fin de semana perdido», de 1945, un novelista en apuros trata de superar su bloqueo con la bebida, con un efecto devastador. En Días de vino y rosas, estrenada en 1962, Jack Lemmon cae en el alcoholismo junto a su mujer, interpretada por Lee Remick. Él encuentra ayuda a través de AA, pero ella rechaza el grupo y pierde a su familia.

Mann también colaboró con un fisiólogo llamado E. M. Jellinek. Mann estaba ansioso por reforzar las afirmaciones científicas de AA, y Jellinek quería hacerse un nombre en el creciente campo de la investigación sobre el alcohol. En 1946, Jellinek publicó los resultados de una encuesta enviada a 1.600 miembros de AA. Sólo se devolvieron 158. Jellinek y Mann descartaron 45 que habían sido rellenadas incorrectamente y otras 15 rellenadas por mujeres, cuyas respuestas eran tan diferentes a las de los hombres que corrían el riesgo de complicar los resultados. A partir de esta pequeña muestra -98 hombres-, Jellinek sacó conclusiones generales sobre las «fases del alcoholismo», que incluían una inevitable sucesión de borracheras que llevaban a desmayos, «miedos indefinibles» y a tocar fondo. Aunque el documento estaba lleno de advertencias sobre su falta de rigor científico, se convirtió en el evangelio de AA.

Jellinek, sin embargo, intentó más tarde distanciarse de este trabajo y de Alcohólicos Anónimos. Sus ideas llegaron a ilustrarse con un gráfico que mostraba cómo los alcohólicos pasaban de beber ocasionalmente para aliviarse, a beber a escondidas, a la culpa, y así sucesivamente hasta que tocaban fondo («se admitía la derrota completa») y luego se recuperaban. Si uno podía situarse incluso al principio de la trayectoria descendente en esa curva, podía ver hacia dónde se dirigía su forma de beber. En 1952, Jellinek observó que se había adoptado la palabra alcohólico para describir a cualquier persona que bebiera en exceso. Advirtió que el uso excesivo de esa palabra socavaría el concepto de enfermedad. Más tarde suplicó a AA que se mantuviera al margen de los científicos que trataban de realizar una investigación objetiva.

Pero los partidarios de AA trabajaron para asegurarse de que su enfoque siguiera siendo central. Marty Mann se unió a destacados estadounidenses como Susan Anthony, la sobrina nieta de Susan B. Anthony; Jan Clayton, la madre de Lassie; y oficiales militares condecorados para testificar ante el Congreso. John D. Rockefeller Jr., abstemio de toda la vida, fue uno de los primeros impulsores del grupo.

En 1970, el senador Harold Hughes de Iowa, miembro de AA, convenció al Congreso para que aprobara la Ley de Prevención, Tratamiento y Rehabilitación del Abuso de Alcohol y el Alcoholismo. En ella se pedía la creación del Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo, y se dedicaban fondos para el estudio y el tratamiento del alcoholismo. El NIAAA, a su vez, financió el grupo de defensa sin ánimo de lucro de Marty Mann, el Consejo Nacional sobre el Alcoholismo, para educar al público. La organización sin ánimo de lucro se convirtió en un portavoz de las creencias de AA, especialmente de la importancia de la abstinencia, y a veces ha trabajado para acallar la investigación que desafía esas creencias.

En 1976, por ejemplo, la Rand Corporation publicó un estudio de más de 2.000 hombres que habían sido pacientes en 44 centros de tratamiento diferentes financiados por el NIAAA. El informe señalaba que 18 meses después del tratamiento, el 22% de los hombres bebían moderadamente. Los autores concluyeron que era posible que algunos hombres dependientes del alcohol volvieran a beber de forma controlada. Los investigadores del Consejo Nacional sobre el Alcoholismo denunciaron que la noticia llevaría a los alcohólicos a creer falsamente que podían beber sin peligro. El NIAAA, que había financiado la investigación, la repudió. Rand repitió el estudio, esta vez analizando un período de cuatro años. Los resultados fueron similares.

Después de la aprobación de la Ley Hughes, las aseguradoras comenzaron a reconocer el alcoholismo como una enfermedad y a pagar el tratamiento. Los centros de rehabilitación con fines de lucro surgieron en todo el país, el comienzo de lo que se convertiría en una industria multimillonaria. (El propio Hughes se convirtió en empresario de tratamientos, tras retirarse del Senado). Si Betty Ford y Elizabeth Taylor podían declararse alcohólicas y buscar ayuda, también podía hacerlo la gente corriente que luchaba contra la bebida. Hoy en día hay más de 13.000 centros de rehabilitación en Estados Unidos, y entre el 70% y el 80% de ellos se ciñen a los 12 pasos, según Anne M. Fletcher, autora de Inside Rehab, un libro de 2013 que investiga la industria del tratamiento.

El problema es que nada del enfoque de los 12 pasos se basa en la ciencia moderna: ni la formación del carácter, ni el amor duro, ni siquiera la estancia estándar de 28 días de rehabilitación.

Marvin D. Seppala, director médico de la Fundación Hazelden Betty Ford de Minnesota, uno de los centros de rehabilitación para pacientes internos más antiguos del país, me describió cómo los 28 días se convirtieron en la norma: «En 1949, los fundadores descubrieron que se tardaba una semana en desintoxicarse, otra semana en volver en sí para saber lo que se hacía, y después de un par de semanas se estaba bien y estable. Así es como resultaron ser 28 días. No hay magia en ello».

Tom McLellan, profesor de psicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, que ha sido adjunto del zar antidroga de EE. El alcohol actúa en muchas partes del cerebro, lo que lo hace más complejo que drogas como la cocaína y la heroína, que se dirigen a una sola zona del cerebro. Entre otros efectos, el alcohol aumenta la cantidad de GABA (ácido gamma-aminobutírico), una sustancia química que ralentiza la actividad del sistema nervioso, y disminuye el flujo de glutamato, que activa el sistema nervioso. (Por eso la bebida puede hacer que te relajes, te desinhibas y te olvides de tus preocupaciones). El alcohol también hace que el cerebro libere dopamina, una sustancia química asociada al placer.

Con el tiempo, sin embargo, el cerebro de un bebedor empedernido se adapta al flujo constante de alcohol produciendo menos GABA y más glutamato, lo que provoca ansiedad e irritabilidad. La producción de dopamina también se ralentiza, y la persona obtiene menos placer de las cosas cotidianas. Combinados, estos cambios provocan gradualmente un cambio crucial: en lugar de beber para sentirse bien, la persona acaba bebiendo para evitar sentirse mal. El alcohol también daña el córtex prefrontal, responsable de juzgar los riesgos y regular el comportamiento, una razón por la que algunas personas siguen bebiendo incluso cuando se dan cuenta de que el hábito está destruyendo sus vidas. La buena noticia es que el daño puede deshacerse si son capaces de controlar su consumo.

Estudios sobre gemelos y niños adoptados sugieren que aproximadamente la mitad de la vulnerabilidad de una persona al trastorno por consumo de alcohol es hereditaria, y que la ansiedad, la depresión y el entorno -todos ellos considerados «problemas externos» por muchos en Alcohólicos Anónimos y la industria de la rehabilitación- también desempeñan un papel. Sin embargo, la ciencia aún no puede explicar del todo por qué algunos bebedores empedernidos se vuelven fisiológicamente dependientes del alcohol y otros no, o por qué algunos se recuperan mientras otros se tambalean. No sabemos cuánto hay que beber para que se produzcan cambios importantes en el cerebro, ni si los cerebros de las personas dependientes del alcohol son, para empezar, diferentes de los cerebros «normales». Lo que sí sabemos, dice McLellan, es que «los cerebros de los adictos al alcohol no son como los de los no dependientes».

Bill Wilson, el padre fundador de AA, tenía razón cuando insistía, hace 80 años, en que la dependencia del alcohol es una enfermedad, no un defecto moral. ¿Por qué, entonces, rara vez la tratamos médicamente? Es una pregunta que he escuchado muchas veces a investigadores y clínicos. «Los trastornos por consumo de alcohol y sustancias son el ámbito de la medicina», dice McLellan. «No es el ámbito de los sacerdotes».

Cuando el centro de tratamiento Hazelden abrió sus puertas en 1949, propugnaba cinco objetivos para sus pacientes: comportarse de forma responsable, asistir a charlas sobre los 12 pasos, hacer la cama, mantenerse sobrio y hablar con otros pacientes. Aún hoy, el sitio web de Hazelden afirma:

Las personas adictas al alcohol pueden ser reservadas, egocéntricas y estar llenas de resentimiento. En respuesta, los fundadores de Hazelden insistieron en que los pacientes se ocuparan de los detalles de la vida cotidiana, contaran sus historias y se escucharan mutuamente… Esto condujo a un descubrimiento alentador, que se ha convertido en la piedra angular del Modelo de Minnesota: Los alcohólicos y los adictos pueden ayudarse mutuamente.

Eso puede ser alentador, pero no es ciencia. Cuando la industria de la rehabilitación comenzó a expandirse en la década de 1970, sus motivos de lucro encajaban perfectamente con la opinión de AA de que el asesoramiento podía ser impartido por personas que habían luchado ellas mismas contra la adicción, en lugar de por médicos y profesionales de la salud mental altamente capacitados (y muy bien pagados). Ninguna otra área de la medicina o el asesoramiento hace tales concesiones.

No hay ningún examen de certificación nacional obligatorio para los consejeros de adicción. El informe de 2012 de la Universidad de Columbia sobre la medicina de las adicciones descubrió que sólo seis estados exigían que los consejeros en materia de alcohol y abuso de sustancias tuvieran al menos una licenciatura y que sólo un estado, Vermont, exigía un máster. Catorce estados no exigían ningún tipo de licencia -ni siquiera era necesario un GED o un curso de introducción- y, sin embargo, el sistema judicial y las juntas médicas suelen llamar a los consejeros para que emitan opiniones expertas sobre las perspectivas de recuperación de sus clientes.

Mark Willenbring, el psiquiatra de St. «¿Qué hay de malo», me preguntó retóricamente, «en que personas sin ninguna cualificación ni talento -aparte de ser alcohólicos en recuperación- estén autorizadas como profesionales con autoridad para decidir si se les encarcela o se les retira la licencia médica?

«La historia -y el estado actual- es muy, muy sombría», dijo Willenbring.

Quizá sea aún peor el ritmo de investigación de los fármacos para tratar el trastorno por consumo de alcohol. La FDA sólo ha aprobado tres: Antabuse, el fármaco que induce náuseas y mareos cuando se toma con alcohol; el acamprosato, que ha demostrado ser útil para calmar las ansias; y la naltrexona. (También existe Vivitrol, la forma inyectable de naltrexona.)

Reid K. Hester, psicólogo y director de investigación de Behavior Therapy Associates, una organización de psicólogos de Albuquerque, afirma que en Estados Unidos ha habido durante mucho tiempo resistencia a la idea de que el trastorno por consumo de alcohol pueda tratarse con fármacos. Durante un breve periodo, DuPont, que tenía la patente de la naltrexona cuando la FDA la aprobó para el tratamiento del abuso del alcohol en 1994, pagó a Hester para que hablara sobre el fármaco en conferencias médicas. «La reacción era siempre: ‘¿Cómo puedes dar medicamentos a los alcohólicos? «

Hester afirma que esta actitud se remonta a los años 50 y 60, cuando los psiquiatras recetaban regularmente a los bebedores empedernidos Valium y otros sedantes con gran potencial de abuso. Muchos pacientes acabaron siendo dependientes tanto del alcohol como de las benzodiacepinas. «Me miraban como si estuviera promocionando Valley of the Dolls 2.0», dice Hester.

Ha habido algunos avances: el centro Hazelden empezó a recetar naltrexona y acamprosato a los pacientes en 2003. Pero esto convierte a Hazelden en un pionero entre los centros de rehabilitación. «Todo el mundo tiene un prejuicio», me dijo Marvin Seppala, el director médico. «Sinceramente, pensaba que AA era la única forma de conseguir la sobriedad, pero aprendí que estaba equivocado».

Stephanie O’Malley, investigadora clínica de psiquiatría en Yale que ha estudiado el uso de la naltrexona y otros fármacos para el trastorno por consumo de alcohol durante más de dos décadas, dice que el uso limitado de la naltrexona es «desconcertante».

«Nunca hubo ninguna campaña para esta medicación que dijera: ‘Pregunte a su médico'», dice. «Nunca hubo ningún intento de llegar a los consumidores». Pocos médicos aceptaban que era posible tratar el trastorno por consumo de alcohol con una píldora. Y ahora que la naltrexona está disponible en una forma genérica barata, las empresas farmacéuticas tienen pocos incentivos para promoverla.

En un estudio reciente, O’Malley descubrió que la naltrexona era eficaz para limitar el consumo entre los bebedores de edad universitaria. El fármaco ayudó a los sujetos a no superar el umbral legal de intoxicación, un contenido de alcohol en sangre del 0,08 por ciento. Sin embargo, la naltrexona no es una bala de plata. Aún no se sabe para quién funciona mejor. Otros fármacos podrían ayudar a suplir las carencias. O’Malley y otros investigadores han descubierto, por ejemplo, que el medicamento para dejar de fumar, la vareniclina, se ha mostrado prometedor para reducir el consumo de alcohol. También lo han hecho el topirimato, un medicamento anticonvulsivo, y el baclofeno, un relajante muscular. «Algunos de estos medicamentos deberían considerarse en las consultas de atención primaria», dice O’Malley. «Y simplemente no lo están».

A finales de agosto, visité Alltyr, una clínica que Willenbring fundó en St. Paul. Fue allí donde J.G. finalmente encontró ayuda.

Después de sus estancias en rehabilitación, J.G. siguió buscando alternativas a los programas de 12 pasos. Leyó sobre el baclofeno y sobre cómo podría aliviar tanto la ansiedad como la ansiedad por el alcohol, pero su médico no se lo recetó. En su desesperación, J.G. recurrió a un psiquiatra de Chicago que le recetó baclofeno sin conocerlo en persona y que acabó suspendiendo su licencia. Entonces, a finales de 2013, la mujer de J.G. dio con la página web de Alltyr y descubrió, a 20 minutos de su despacho de abogados, a un experto conocido a nivel nacional en el tratamiento de trastornos por consumo de alcohol y sustancias.

J.G. ve ahora a Willenbring una vez cada 12 semanas. Durante esas sesiones, Willenbring comprueba los patrones de sueño de J.G. y le vuelve a recetar baclofeno (Willenbring conocía los estudios sobre el baclofeno y el alcohol, y estaba de acuerdo en que era una opción de tratamiento viable), y ocasionalmente le receta Valium para su ansiedad. J.G. no bebe actualmente, aunque no descarta la posibilidad de tomarse una cerveza de vez en cuando en el futuro.

También hablé con otra paciente de Alltyr, Jean, una diseñadora floral de Minnesota de casi 50 años que en su momento acudía a Willenbring tres o cuatro veces al mes, pero que desde entonces se ha reducido a una vez cada varios meses. «Ahora tengo ganas de ir», me dijo. A los 50 años, Jean (que pidió ser identificada por su segundo nombre) pasó por una mudanza difícil y un cambio de carrera, y empezó a calmar sus remordimientos con una botella de vino tinto al día. Cuando Jean confesó su hábito a su médico el año pasado, fue remitida a un consejero de adicciones. Al final de la primera sesión, el consejero le dio a Jean un diagnóstico: «Eres una borracha», le dijo, y le sugirió que asistiera a AA.

La idea le incomodó a Jean. ¿Cómo podía la gente mejorar contando los peores momentos de su vida a unos desconocidos? Aun así, fue. La historia de cada miembro parecía peor que la anterior: Un hombre había estrellado su coche contra un poste telefónico. Otro describía sus desmayos abusivos. Una mujer cargaba con la culpa de haber tenido un hijo con síndrome alcohólico fetal. Todos hablaban de su «cerebro alcohólico» y de cómo su «enfermedad» les hacía actuar», me dijo Jean. Ella no se sentía identificada. No creía que su afición por el pinot noir fuera una enfermedad, y le erizaban las líneas que la gente leía del Libro Grande: «Pensamos que podríamos encontrar un camino más suave y fácil», recitaban. «Pero no pudimos».

Seguramente, pensó Jean, la medicina moderna tenía que ofrecer una forma de ayuda más actual.

Entonces encontró a Willenbring. Durante sus sesiones con él, le habla de recuerdos problemáticos que, según ella, contribuyeron a aumentar su consumo de alcohol. De vez en cuando ha bebido; Willenbring lo llama «investigación», no «recaída». «No hay menosprecio, ni etiquetas, ni juicios, ni libros que llevar, ni te quitan la ‘medalla'», dice Jean, en referencia a las fichas que los miembros de AA ganan cuando alcanzan ciertos hitos de sobriedad.

En su tratamiento, Willenbring utiliza una mezcla de enfoques conductuales y medicación. El consumo moderado de alcohol no es una posibilidad para todos los pacientes, y él sopesa muchos factores a la hora de decidir si recomienda la abstinencia de por vida. Es poco probable que considere la moderación como un objetivo para los pacientes con un trastorno grave por consumo de alcohol. (Según el DSM-5, los pacientes que se encuentran en el rango de gravedad presentan seis o más síntomas del trastorno, como beber con frecuencia más de lo previsto, aumento de la tolerancia, intentos infructuosos de reducir el consumo, antojos, incumplimiento de obligaciones debido a la bebida y seguir bebiendo a pesar de las consecuencias negativas personales o sociales). Tampoco suele sugerir moderación a los pacientes que padecen trastornos del estado de ánimo, de ansiedad o de personalidad; dolor crónico o falta de apoyo social. «Podemos ofrecer un tratamiento basado en la etapa en la que se encuentran los pacientes», dijo Willenbring. Se trata de un cambio radical respecto a la prescripción de la misma receta para todo el mundo.

La dificultad para determinar qué pacientes son buenos candidatos para la moderación es una importante nota de advertencia. Pero promover la abstinencia como el único objetivo válido del tratamiento probablemente disuade a las personas con un trastorno por consumo de alcohol leve o moderado de buscar ayuda. La perspectiva de no volver a tomar un sorbo es, como mínimo, desalentadora. Tiene un coste social y puede incluso ser peor para la salud que el consumo moderado de alcohol: las investigaciones han descubierto que tomar una o dos copas al día podría reducir el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas, demencia y diabetes.

Pero para muchos, la idea de una recuperación sin abstinencia es un anatema.

Nadie lo sabe mejor que Mark y Linda Sobell, ambos psicólogos. En los años 70, la pareja realizó un estudio con un grupo de 20 pacientes del sur de California a los que se les había diagnosticado dependencia del alcohol. A lo largo de 17 sesiones, enseñaron a los pacientes a identificar sus desencadenantes, a rechazar las bebidas y otras estrategias para ayudarles a beber de forma segura. En un estudio de seguimiento realizado dos años después, los pacientes tuvieron menos días de consumo excesivo de alcohol y más días sin beber que un grupo de 20 pacientes dependientes del alcohol a los que se les dijo que se abstuvieran totalmente de beber. (Ambos grupos recibieron un tratamiento hospitalario estándar, que incluía terapia de grupo, reuniones de AA y medicamentos). Los Sobell publicaron sus hallazgos en revistas especializadas.

En 1980, la Universidad de Toronto contrató a la pareja para llevar a cabo una investigación en su prestigiosa Fundación de Investigación sobre la Adicción. «No nos propusimos desafiar la tradición», me dijo Mark Sobell. «Sólo nos propusimos hacer una buena investigación». No todo el mundo lo veía así. En 1982, los partidarios de la abstinencia atacaron a los Sobell en la revista Science; uno de los autores, un psicólogo de la UCLA llamado Irving Maltzman, les acusó más tarde de falsear sus resultados. El artículo de Science recibió una gran atención, incluyendo un artículo en The New York Times y un segmento en 60 Minutes.

Durante los siguientes años, cuatro grupos de investigadores de Estados Unidos y Canadá eximieron a la pareja de las acusaciones. Sus estudios fueron precisos. Pero las exoneraciones tuvieron escasa repercusión, dijo Mark Sobell: «Quizá un párrafo en la página 14» del periódico.

El difunto G. Alan Marlatt, un respetado investigador de adicciones de la Universidad de Washington, comentó la controversia en un artículo publicado en 1983 en American Psychologist. «A pesar de que los principios básicos del modelo de la enfermedad aún no han sido verificados científicamente», escribió Marlatt, «los defensores del modelo de la enfermedad siguen insistiendo en que el alcoholismo es un trastorno unitario, una enfermedad progresiva que sólo puede detenerse temporalmente mediante la abstención total.»

Lo sorprendente, 32 años después, es lo poco que ha cambiado.

Los Sobell regresaron a Estados Unidos a mediados de la década de 1990 para enseñar y realizar investigaciones en la Nova Southeastern University, en Fort Lauderdale, Florida. También dirigen una clínica. Al igual que Willenbring en Minnesota, se encuentran entre un pequeño número de investigadores y médicos, la mayoría en grandes ciudades, que ayudan a algunos pacientes a aprender a beber con moderación.

«Nos aferramos a esta teoría de talla única incluso cuando una persona tiene un pequeño problema», me dijo Mark Sobell. «La idea es: ‘Bueno, puede que esta sea la persona que eres ahora, pero esto es hacia donde va, y sólo hay una manera de arreglarlo’. » Sobell hizo una pausa. «Pero tenemos 50 años de investigación que dicen que, probablemente, ese no es el camino. Podemos cambiar el rumbo».

Durante mi visita a Finlandia, entrevisté a P., un antiguo paciente de la Clínica Contral que me pidió que utilizara sólo su última inicial para proteger su privacidad. Me dijo que durante años había bebido en exceso, a veces hasta 20 copas a la vez. Médico e investigador universitario de 38 años, se describe a sí mismo como una persona de modales suaves cuando está sobrio. Sin embargo, cuando se emborrachaba, «era como si un ser humano primitivo se apoderara de él».

Su mujer encontró una Clínica Contral en Internet, y P. aceptó ir. Desde su primera dosis de naltrexona, se sintió diferente: por primera vez controlaba su consumo. P. tiene previsto utilizar la naltrexona durante el resto de su vida. Bebe dos, quizá tres, veces al mes. Según los estándares estadounidenses, estos episodios se consideran atracones, ya que a veces se toma más de cinco copas de una sola vez. Pero se trata de un fuerte descenso con respecto a las 80 bebidas mensuales que consumía antes de empezar el tratamiento y, a ojos de los finlandeses, es un éxito.

Sari Castrén, la psicóloga que conocí en Contral, dice que estas trayectorias son la norma entre sus pacientes. «Ayudarles a encontrar este camino es muy gratificante», dice. «Es una forma más suave de ver la adicción. No tiene por qué ser tan blanco o negro».

J.G. está de acuerdo. Se siente mucho más seguro y estable, dice, que cuando bebía. Ha conseguido beber con moderación en alguna ocasión, sin perder el control ni desear consumir más al día siguiente. Pero por el momento, se conforma con no beber. «Se siente como un gran riesgo», dice. Y ahora tiene más en juego: su hija nació en junio de 2013, unos seis meses antes de que encontrara a Willenbring.

¿Podría la ampliación de la cobertura de la Ley de Asistencia Asequible hacer que nos replanteemos cómo tratamos el trastorno por consumo de alcohol? Eso está por ver. El Departamento de Salud y Servicios Humanos, principal administrador de la ley, está evaluando actualmente los tratamientos. Pero la legislación no especifica un proceso para decidir qué métodos deben ser aprobados, por lo que los estados y las compañías de seguros están estableciendo sus propias reglas. El modo en que tomarán esas decisiones es una cuestión que se está debatiendo actualmente.

Aún así, muchos líderes del sector se muestran esperanzados, como Tom McLellan, psicólogo de la Universidad de Pensilvania. Su optimismo es especialmente conmovedor: en 2008 perdió a un hijo por sobredosis. «Si yo no supiera qué hacer por mi hijo, cuando conozco estas cosas y estoy rodeado de expertos, ¿cómo diablos va a saberlo un maestro de escuela o un trabajador de la construcción?», se pregunta. Los estadounidenses tienen que exigir algo mejor, dice McLellan, igual que hicieron con el cáncer de mama, el VIH y las enfermedades mentales. «Esto va a ser una prestación obligatoria, y las compañías de seguros van a querer pagar por las cosas que funcionan», dice. «El cambio está al alcance de la mano».