Issue: Mayo de 2008

El doctor Douglas W. Jackson plantea 4 preguntas al doctor Alejandro González Della Valle sobre la rigidez de la rodilla que se produce tras la artroplastia total de rodilla.

Una de las secuelas quirúrgicas más frustrantes tanto para el paciente como para el cirujano es el desarrollo de una rodilla rígida después de la cirugía. Aunque, esto puede ocurrir inesperadamente después de casi cualquier procedimiento de rodilla, no es un problema infrecuente después de un reemplazo total de rodilla. Para esta entrevista, he pedido al Dr. Alejandro González Della Valle que comparta su visión y enfoque de este problema.

Douglas W. Jackson, MD
Editor Médico Jefe

Douglas W. Jackson, MD: ¿Cuál es la prevalencia de la rigidez después del reemplazo total de rodilla?

Alejandro González Della Valle, MD: Se sitúa entre el 5% y el 7% y, en mi opinión, es la complicación local precoz más prevalente de la cirugía de reemplazo total de rodilla (RTR), superando la prevalencia combinada de infección, tromboembolismo y fallo mecánico precoz. Pariente et al. revisaron recientemente 5.714 prótesis de rodilla total realizadas en 4.106 pacientes entre 1997 y 2003. La manipulación bajo anestesia fue necesaria en 399 casos (6,9%). Del mismo modo, Yercan et al. informaron recientemente de que entre 1.188 pacientes consecutivos de RTC, 63 (5,3%) desarrollaron rigidez. De los 56 pacientes disponibles para el análisis, 46 pacientes requirieron manipulación y 10 (0,84%) requirieron cirugía de revisión por rigidez.

Jackson: ¿Cuál es la definición de rigidez?

González Della Valle: Las cifras que acabamos de mencionar deben interpretarse con cautela, ya que la definición de rigidez de la RTC ha cambiado con el tiempo, reflejando las altas expectativas de los pacientes y los médicos en cuanto a la función y la amplitud de movimiento (ROM) después de la cirugía. Los pacientes necesitan una flexión de rodilla de 65° para caminar, 70° para levantar un objeto del suelo, 85° para subir escaleras, 95° para sentarse y estar de pie cómodamente y 105° para atarse los cordones de los zapatos.

Alejandro González Della Valle

Nichols y Dorr en 1990, definieron la rigidez después de la TKR cuando había una contracción de la flexión de 25° o el arco de movimiento era inferior a 45°. Christiensen et al. en 2002 definieron la rigidez cuando el arco de movimiento era inferior a 70°. Por último, Yercan y sus colegas, en 2006, definieron la rigidez cuando la contractura en flexión era igual o superior a 10° o el arco de movimiento era inferior a 95°. Muchos de estos pacientes, especialmente los que presentan una grave limitación del ROM, tienen un dolor intenso e incapacitante que interfiere en sus actividades cotidianas y en su calidad de vida. Como consecuencia de los problemas previamente discutidos, y a pesar del uso de los modernos diseños de implantes TKR que permiten una alta flexión, la frecuencia relativa de la rigidez probablemente aumentará.

Jackson: ¿Cuáles son las etiologías más comunes que causan esta pérdida de movimiento postoperatorio de la rodilla?

González Della Valle: La rigidez después de la RTC es un problema multifactorial, poco conocido, en el que se pueden identificar factores preoperatorios, operatorios y postoperatorios. La identificación de los factores predisponentes permite al cirujano abordar mejor las expectativas de los pacientes respecto al ROM postoperatorio.

Ritter y Stringer informaron en 1979 que los pacientes con antecedentes de osteoartritis postraumática, los que se sometieron a una osteotomía tibial alta, los que tienen múltiples cirugías de rodilla y los que presentan un ROM preoperatorio limitado tienen un mayor riesgo de desarrollar rigidez postoperatoria. El papel de la obesidad es controvertido.

Los osteofitos posteriores retenidos y un componente femoral flexionado contribuyen al desarrollo de rigidez en extensión y flexión.

Imagen: González Della Valle A

Los errores técnicos que conducen a la rigidez tras la RTC pueden clasificarse en los siguientes grupos: osteofitos retenidos en los cóndilos posteriores, desequilibrio de los espacios de flexión y extensión, mala alineación, componentes de tamaño inadecuado y reconstrucción inexacta de la articulación patelofemoral. Estos errores suelen detectarse en las radiografías simples y pueden diferenciarse de otras fuentes de rigidez (es decir, artrofibrosis). Si está indicada la cirugía de revisión por rigidez, abordar estos errores técnicos aumenta la probabilidad de un resultado satisfactorio (véase la figura). El efecto del cierre de la cápsula en flexión sobre el ROM postoperatorio es controvertido.

Los factores postoperatorios que pueden conducir a la rigidez de la rodilla son la motivación y/o selección deficiente del paciente, la infección profunda, la osificación heterotópica, el régimen de tratamiento del dolor y la terapia anticoagulante agresiva, que puede dar lugar al desarrollo de hematomas intraarticulares con rigidez secundaria. Keays et al. demostraron que la anticoagulación con enoxaparina (Sanofi Aventis) retrasaba el retorno de la flexión temprana tras la RTC. Su estudio comparó el efecto de la tromboprofilaxis farmacológica con enoxaparina y aspirina, en la restauración de la ROM de 2 grupos de 75 pacientes consecutivos, emparejados por edad, gravedad de la artritis y ROM preoperatorio. Los pacientes que recibieron enoxaparina alcanzaron 90°, 100° y 110° de flexión en 8,4, 10,4 y 12,4 días, respectivamente. Los pacientes con aspirina alcanzaron los mismos objetivos en 6,8, 8,5 y 10,6 días, respectivamente (P<0,001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la flexión entre los grupos 15 meses después de la cirugía.

Jackson: ¿Qué pacientes responden mejor a una manipulación cerrada bajo anestesia?

González Della Valle: El mejor candidato es un paciente motivado con un ROM restringido detectado a los 3 meses de la cirugía. Se requiere un mínimo de 90° de flexión para subir escaleras y sentarse cómodamente; por lo tanto, los pacientes que no han logrado alcanzar al menos 90° de flexión tras la cirugía son candidatos a la manipulación.

Creo que la manipulación funciona mejor para corregir la flexión restringida que para superar una contractura de flexión. Durante la manipulación, se consigue un aumento del movimiento a través de la lisis mecánica de las adherencias intraarticulares, por lo que las manipulaciones que se realizan dentro de los primeros 3 meses de la cirugía tienden a ser más seguras y eficaces que las que se realizan en un momento posterior. Además, la primera manipulación suele tener más éxito que las posteriores.

Es primordial que el paciente inicie un programa intensivo de fisioterapia después de la manipulación. Recomiendo que sean dados de alta con una máquina CPM que utilicen en casa y que inicien un programa de fisioterapia con cinco visitas semanales durante 3 semanas, seguidas de tres visitas semanales durante otras 3 semanas. También deben realizar ejercicios no supervisados en casa, utilizar compresas frías y tener un buen control del dolor. Les animo a que lleven un registro diario del ROM de las rodillas medido con un goniómetro y sigo de cerca su progreso.

La manipulación tiene éxito en el control del dolor y el aumento de la amplitud de movimiento en el 75% al 90% de los casos. Desgraciadamente, algunos pacientes, incluso unos pocos sin factores predisponentes para la rigidez, desarrollarán artrofibrosis, una complicación que aún no se conoce bien.

Para más información:

• Alejandro González Della Valle, MD, es cirujano ortopédico adjunto en el Hospital for Special Surgery de Nueva York y profesor adjunto de cirugía ortopédica en el Weill Medical College de la Universidad de Cornell. Se puede contactar con él en el Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., Nueva York, N.Y. 10021; 212-774-7124; correo electrónico: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revisión de la artroplastia total de rodilla rígida. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. El efecto de la anticoagulación en el restablecimiento de la amplitud de movimiento tras una artroplastia total de rodilla: enoxaparina frente a aspirina. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Cirugía de revisión de la artroplastia total de rodilla rígida. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipulación con analgesia epidural prolongada para el tratamiento de la TKA complicada por artrofibrosis. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Rango predictivo de movimiento después del reemplazo total de rodilla. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stiffness after total knee arthroplasty: Prevalencia, gestión y resultados. Knee. 2006;13:111-117.