Definición/Introducción
El pulso periférico se refiere a la palpación de la onda de alta presión de la sangre que se aleja del corazón a través de los vasos de las extremidades tras la eyección sistólica. Este fenómeno es fácilmente palpable y sirve como una herramienta clínica útil, comprendiendo una de las maniobras de examen físico más comúnmente realizadas en todos los niveles de atención médica. La palpación se realiza en varias localizaciones de las extremidades superiores e inferiores, incluyendo las arterias radial, braquial, femoral, poplítea, tibial posterior y dorsalis pedis, y lo más habitual es evaluar la frecuencia, el ritmo, la intensidad y la simetría. Los pulsos periféricos pueden utilizarse para identificar muchos tipos diferentes de patología y son, por tanto, una valiosa herramienta clínica. Por último, la tecnología médica moderna permite la evaluación de los pulsos en formas que van más allá de la palpación, como el uso de la ecografía Doppler para caracterizar aún más la forma de la onda del pulso.
Fisiología
Durante la contracción sistólica del corazón, una onda de sangre de gran amplitud es expulsada a través de la válvula aórtica hacia la periferia. Esta onda de alta presión distiende las arterias, especialmente las arterias «elásticas» o «conductoras» conformes, que suelen ser más grandes y estar más cerca del corazón. La liberación posterior de esa distensión sostiene en cierto modo la onda sistólica de la sangre en todo el cuerpo, creando un pico seguido de una meseta descendente en la forma de la onda del pulso.
Esta forma de onda se propaga por todo el sistema arterial y puede palparse y verse fácilmente en varias zonas de la periferia. Las presiones más elevadas dan lugar a una mayor intensidad palpable, ya que la vasculatura periférica se distiende con más fuerza y en mayor grado. Este fenómeno guía muchos de los usos clínicos del atributo de «intensidad» al evaluar los pulsos.
Una frecuencia cardíaca (FC) normal está determinada por la edad (los pacientes más jóvenes tienen una FC más alta), el entorno (el esfuerzo generalmente aumenta la FC) y el estado de la respiración (la FC aumenta con la inspiración). La intensidad del pulso viene determinada por la presión sanguínea, así como por otros factores fisiológicos como la temperatura ambiente. Por ejemplo, las temperaturas más frías provocan una vasoconstricción que conduce a una disminución de la intensidad. Además de la variación normal de un ritmo que se produce con el ciclo respiratorio, la frecuencia cardíaca debe ser regular en ausencia de patología.
Las condiciones patológicas pueden alterar la frecuencia, el ritmo, la intensidad y la simetría de los pulsos periféricos, un hecho que los médicos pueden aprovechar al evaluar a un paciente.
Cómo realizarlo
Los pulsos se miden con precisión cuando el médico coloca las yemas de los dedos en la piel que recubre el vaso (localizaciones, véase más adelante) y se centra en diferentes aspectos del pulso. (Nota: aunque a menudo se oye decir que la utilización del pulgar para medir los pulsos es menos precisa debido a la mayor percepción de la propia pulsación del clínico durante la palpación, el autor no ha podido encontrar datos que apoyen o refuten esta afirmación). Si es posible, la extremidad que se evalúa debe tener apoyo durante la palpación.
La evaluación comienza con un gesto inicial sobre si el pulso es saltón o débil, rápido o lento, irregular o regular, e igual o desigual bilateralmente. Se anota la intensidad del pulso y se califica subjetivamente en una escala de 0 a 4. Por convención, el «más» siempre sigue al número (por ejemplo, 1+). El cero se refiere a un pulso no palpable, el 1+ es un pulso apenas detectable, el 2+ está ligeramente disminuido pero es mayor que el 1+, el 3+ es un pulso normal y debería ser fácilmente palpable, y el 4+ es «limitante» (por ejemplo, más fuerte de lo normal). Después de anotar la intensidad, el clínico dirigirá su atención hacia el ritmo, palpando el tiempo suficiente para estar seguro de que la única variación del ritmo puede ser la pequeña fluctuación que se produce con el ciclo respiratorio. Por último, se puede medir el ritmo: el clínico observa un reloj mientras cuenta el número total de latidos palpables que se producen durante una cantidad de tiempo predeterminada. Generalmente, 15 segundos es la cantidad mínima de tiempo aceptable (multiplicado por cuatro para obtener el número de latidos por minuto) con períodos más prolongados que probablemente produzcan una mayor precisión. Si es pertinente, el clínico puede auscultar el corazón mientras palpa el pulso periférico para comprobar si cada pulso se transmite como un latido palpable.
La elección de dónde palpar el pulso periférico depende de factores como la edad del paciente, el hábito corporal y la situación clínica (por ejemplo, reanimación, constantes vitales de rutina en una visita al consultorio, evaluación de enfermedad arterial periférica, etc.). A menudo es relevante comparar los pulsos bilaterales para comprobar su simetría, así como la diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores e inferiores.
Lo que sigue será una descripción específica de varios pulsos periféricos y dónde encontrarlos. Los diagramas pueden ser útiles para ayudar a aprender dónde encontrar los pulsos a través de la palpación cualquier muchos se pueden encontrar en línea, incluyendo en las citas de este artículo . También es esencial reconocer la presencia de variaciones anatómicas de un paciente a otro y, en algunos casos, incluso la ausencia fisiológica de un pulso concreto en la región esperada. Por último, esta descripción omite el pulso carotídeo en esta descripción; aunque es un punto de pulso importante, está fuera del alcance de un artículo centrado exclusivamente en los pulsos periféricos.
En las extremidades superiores, los dos pulsos periféricos son el radial y el braquial. Los examinadores evalúan con frecuencia la arteria radial durante un examen rutinario de adultos, debido a la posición discreta que se requiere para palparla y a su fácil accesibilidad en diversos tipos de ropa. Al igual que otros pulsos periféricos distales (como los de los pies) también puede ser más rápida en mostrar signos de patología. La palpación se realiza en la parte anterior de la muñeca, justo al lado de la base del pulgar. La arteria braquial suele ser el lugar de evaluación durante la reanimación cardiopulmonar de los bebés. Se palpa proximalmente al codo, entre el epicóndilo medial del húmero y el tendón distal del bíceps. La carótida es el punto de pulso preferido durante la reanimación de adultos.
En las extremidades inferiores, los pulsos comúnmente evaluados son el femoral, el tibial posterior, el pedio dorsal y, a veces, el poplíteo. El pulso femoral puede ser el más sensible para evaluar el shock séptico y se comprueba de forma rutinaria durante la reanimación. Se palpa distalmente al ligamento inguinal en un punto situado a menos de la mitad de la distancia entre el pubis y la espina ilíaca anterosuperior. El pulso tibial posterior puede ser el más difícil de palpar, especialmente entre los clínicos menos experimentados. Está situado inmediatamente después del maléolo medial. El dorsalis pedis se encuentra en la cara anterior del pie, lateral al tendón del extensor del dedo gordo, y suele estar a menos de 1 cm de la prominencia ósea del hueso navicular. Por lo tanto, pedir al paciente que extienda el primer dedo del pie puede ayudar a elevar este punto de referencia y puede facilitar la identificación del pulso, aunque puede estar ausente debido a una variación anatómica en el 10% de la población general. Por último, el pulso poplíteo está presente en el hueco poplíteo ligeramente lateral a la línea media.
Además de la palpación manual, existen tecnologías médicas que pueden detectar el pulso y estudiar la forma de la onda de forma objetiva. Algunas de las tecnologías más utilizadas con esta capacidad son la ecografía Doppler y la arteriografía, aunque también están surgiendo otras tecnologías para la monitorización de la vasculatura periférica. La arteriografía y la ecografía son dos métodos que pueden proporcionar una forma de onda discreta. La ecografía Doppler no es invasiva, por lo que suele ser una opción si el clínico no puede palpar el pulso manualmente.