Un grupo de expertos aborda los obstáculos y los avances para conseguir un tratamiento óptimo de la hiperpotasemia con el fin de mejorar los resultados de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes.

con Peter McCullough, MD, MPH, y George Bakris, MD

La hiperpotasemia es prevalente y a menudo recurrente en aquellos pacientes con diabetes a los que también se les ha diagnosticado insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad renal crónica y/o hipertensión.1

El manejo eficaz de estos pacientes se complica por el uso de medicamentos estándar para tratar estas comorbilidades comunes, ya que tienen una tendencia a causar elevación del potasio sérico, así como a aumentar el riesgo de que la hipercalemia se produzca una y otra vez.

El manejo de la hiperpotasemia es complejo: el objetivo es evitar que sea demasiado poco y demasiado tarde

Se necesitan soluciones a largo plazo, dijeron los expertos en su presentación en el Congreso de Salud Cardiometabólica en Chicago, Illinois. Aunque es necesario estar atentos a la hiperpotasemia, un reto igualmente importante es el que afrontan los clínicos para resistir la típica vacilación de tratar estas complicaciones concurrentes de la diabetes por miedo a que los pacientes desarrollen hiperpotasemia, dijo el panelista Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, profesor de medicina y director del programa de becas para enfermedades cardiovasculares en el Centro Médico de la Universidad de Baylor, Dallas.

A menudo, la posibilidad de que se presente hipercalemia está en la mente del médico, dijo el Dr. McCullough, y aunque esta consecuencia no se haya manifestado todavía, «existe el temor permanente de que surja». Y esa preocupación, dijo, puede traducirse en una atención menos óptima, como la reducción de la dosis del tratamiento con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAASi).

El Dr. McCullough y los demás miembros del panel exploraron el tema del manejo de la hiperpotasemia y los mejores enfoques con la elaboración y la perspectiva proporcionada por el presidente del simposio, George Bakris, MD, profesor de medicina y director del Centro Integral de Hipertensión de la Asociación Americana del Corazón en la Universidad de Chicago en Illinois.

Se justifica un enfoque cauteloso dado que los efectos potenciales de la hipercalemia son graves, incluso mortales. Las concentraciones de potasio por encima del límite superior de la normalidad (5,0 mEq/L) se han vuelto más frecuentes en las consultas endocrinas y cardiovasculares, dijo el Dr. McCullough a EndocrineWeb. Esto es atribuible a la creciente población de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y al mayor uso de fármacos que modulan la excreción de potasio.2

La hiperpotasemia no tratada, cuando es grave, puede provocar una muerte súbita cardíaca. Tradicionalmente, el tratamiento del potasio elevado ha incluido la disminución del potasio en la dieta, la interrupción de los suplementos de potasio, la retirada de los fármacos exacerbadores y el tratamiento agudo con gluconato de calcio intravenoso, insulina y glucosa, así como la corrección de la acidosis con bicarbonato de sodio para los desplazamientos a corto plazo fuera del pool plasmático y el intercambio iónico GI con poliestireno sulfonato de sodio en sorbitol por vía oral. Este último, mencionó a partir de los hallazgos en una publicación reciente, se administra principalmente en el hospital y se tolera mal debido a los efectos gastrointestinales adversos.2

Cuando surge la hiperpotasemia aguda, los pacientes suelen informar de calambres y debilidad muscular, que a veces progresan hasta la parálisis. Otros síntomas son: somnolencia, hipotensión, cambios en el electrocardiograma, disritmias, calambres abdominales, diarrea y oliguria.1

Entre las razones para que se manifieste la hiperpotasemia, dijo el Dr. McCullough, están los factores de riesgo comórbidos comunes, como la ERC y la insuficiencia cardíaca, el tratamiento con RAASi y los diuréticos ahorradores de potasio.1

Importancia del tratamiento con RAASI en pacientes diabéticos con riesgo de IC y ERC

El tratamiento con el sistema de renina-angiotensina-aldosterona en quienes padecen ERC, diabetes e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HRrEF) fue presentado en las directrices de varias organizaciones profesionales entre ellas la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana de la Diabetes

Una consecuencia que debe preverse en los pacientes diabéticos que suspenden o reciben un tratamiento subóptimo con RAASi es un mayor riesgo de acontecimientos adversos renales y cardiovasculares. Dijo el Dr. McCullough. Basándose en los hallazgos publicados en 2015,3 dijo que cuando se evaluaron conjuntamente los pacientes con ERC, IC y DM, más del 34% de los que interrumpieron el RAASi tuvieron resultados adversos o mortalidad, en comparación con menos de uno de cada cuatro pacientes que habían recibido la dosis máxima o incluso una dosis submáxima.

«En efecto, si pudiéramos llevar a los pacientes a una dosis más alta de RAASi, tendrían resultados renales y CV mucho mejores», dijo.

El aglutinante de potasio sulfato de poliestireno (Kayexalate, Klonex) existe desde 1958, y hay dos terapias más nuevas: patiromer (Veltassa), de Relypsa, y el más recientemente aprobado ciclosilicato de circonio sódico (Lokelma), de AstraZeneca. «Ambos cof estos fármacos más nuevos pueden administrarse a los pacientes una vez al día», dijo el Dr. McCullough.

El mensaje para los clínicos, dijo, es resistirse a la respuesta de manejar a los pacientes con hiperpotasemia reduciendo el RAASi, ya que esto está vinculado a malos resultados cardiorrenales.1

En un informe relacionado, investigadores de Portugal, Francia y Estados Unidos se centraron en las cuestiones de aplicación relativas a las prácticas de prescripción de captores de potasio para prevenir la hiperpotasemia en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca.3

Los autores escribieron que los nuevos fármacos «se han sugerido como potencialmente beneficiosos al permitir el mantenimiento (o el aumento) de la dosis de medicamentos que mejoran los resultados de varias enfermedades cardiovasculares, pero que tienen en común la propensión a elevar el potasio sérico»: «Sin embargo, los fármacos fijadores de potasio todavía tienen que demostrar su asociación causal con la mejora del pronóstico de los pacientes antes de que se pueda recomendar su uso generalizado».3

Los nuevos fijadores de potasio se toleran mejor y permiten una menor restricción dietética

Los nuevos fijadores de potasio presentan ventajas con respecto al primer tratamiento farmacológico aprobado, dijo el doctor Bakris. «Se toleran mucho mejor», dijo, «y pueden tomarse a diario».4

Además, en lo que respecta al uso de los nuevos aglutinantes, dijo, permiten a los pacientes un poco más de libertad en sus elecciones dietéticas, permitiendo una ingesta más liberal de alimentos ricos en potasio. Aun así, dijo, hay que advertir a los pacientes de que la ingesta de alimentos no será un paseo gratuito, como dijo, una «dieta de verduras y frutas 24/7». Aun así, dijo el Dr. Bakris, cree que muchos médicos pueden no estar recetando los nuevos medicamentos.

Al interrogar a sus colegas, descubrió que carecían de estos conocimientos, dijo. Lo que también se necesita, dijo el Dr. Bakris a EndocrineWeb, es educar a nuestros pacientes (incluso a algunos médicos) sobre el contenido de potasio de los distintos alimentos. Los endocrinólogos rara vez hablan con sus pacientes sobre este tema, dijo, y a menudo lo dejan en manos de un dietista, si el paciente es remitido y lo sigue.

Dado esto, subraya la necesidad de que los profesionales se comprometan a aumentar su conocimiento de los alimentos con alto contenido de potasio para que estén preparados para informar a sus pacientes sobre los alimentos que deben evitar, pero con cierta comprensión de la adaptación de las recomendaciones para satisfacer las necesidades dietéticas individuales. Podría imprimir para compartir La Academia de Nutrición y Dietética proporciona una lista útil de los niveles de potasio en los alimentos comunes, que puede imprimir o dirigir a sus pacientes a ver.

Otro obstáculo para los pacientes es el coste. Reconoció un precio mucho más alto para los aglutinantes de potasio más nuevos. Mientras que el poliestireno sulfonato de sodio genérico cuesta unos 7 dólares por 120 ml, Veltassa puede costar más de 800 dólares por 30 paquetes y Lokelma más de 650 dólares por 30 paquetes,5 según los precios que aparecen en GoodRx. Sin embargo, con el reembolso del seguro, estos costes pueden bajar hasta permitir un copago más asequible, dijo el Dr. Bakris.

El Dr. McCullough es consultor de Astra Zeneca y el Dr.Bakris es consultor tanto de Relypsa como de Astra Zeneca. El simposio fue patrocinado conjuntamente por el Instituto de Postgrado de Medicina y el CMHC, con subvenciones educativas de AstraZeneca y Relypsa, fabricantes de los nuevos agentes fijadores de potasio.

Fuentes

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Congreso de Salud Cardiometabólica, 13-15 de octubre de 2019, en Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Efectos cardiovasculares agudos y crónicos de la hiperpotasemia: nuevos conocimientos sobre la prevención y el manejo clínico. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Evaluación de la brecha de tratamiento entre las guías clínicas y la utilización de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Acoplantes de potasio para la prevención de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardíaca: cuestiones de implementación y desarrollos futuros. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Acopladores de potasio. Disponible en www.goodrx.com/potassium-binders. Consultado el 20 de octubre de 2019.