El uso de trombolíticos para la embolia pulmonar no es controvertido, es decir, si la embolia pulmonar es masiva con hipotensión (dar trombolíticos) o leve, con presión arterial y función ventricular derecha normales (no darlos).
Son los pacientes con embolias pulmonares de riesgo intermedio -con presión arterial normal pero con evidencia de disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma, a menudo con troponinas anormales- los que dan problemas a sus médicos. La mortalidad a corto plazo de estos pacientes puede llegar al 5-15%, pero la mayoría de ellos saldrán adelante sin problemas, y cuando los trombolíticos pueden producir una hemorragia intracraneal catastrófica en el 2-3% de los casos, a menudo no hay forma de recomendar con seguridad una vía de tratamiento.
Los trombolíticos dirigidos por catéter son una terapia que se está investigando, sobre todo en ensayos de dispositivos financiados por la industria. El ensayo MOPPETT demostró que una media dosis de trombolíticos (50 mg de tPA) podría reducir de forma segura la tasa de embolia pulmonar recurrente y la hipertensión pulmonar de aparición tardía en la embolia pulmonar de riesgo intermedio. Este mes, el ensayo aleatorio multicéntrico y multinacional PEITHO, que se publica en el New England Journal of Medicine, hace avanzar la conversación.
Los autores aleatorizaron a 1.000 pacientes de 13 países con embolia pulmonar de riesgo intermedio («submasiva») para que recibieran un bolo único de 30-50 mg de tenecteplasa (o TNKase, una forma mutante del activador tisular del plasminógeno / tPA, con una dosis de peso) o placebo, junto con una infusión de heparina en todos los pacientes. Los pacientes eran normotensos, pero tenían disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma y troponina elevada; la mitad tenía >70 años.
Esta dosis debe considerarse una dosis completa de tPA: 50 mg de tenecteplasa es la dosis estándar en el prospecto. La media dosis en MOPPETT fue de 50 mg de alteplasa, cuya dosis estándar es de 100 mg (en MOPPETT, el tPA se administró en forma de 10 mg en un minuto, seguidos de 40 mg en 4 horas para los pacientes >50 kg).
A los 7 días, la mitad de los pacientes que recibieron tenecteplasa tuvieron muerte o shock que los tratados sólo con heparina (~3% frente a ~6%). La mayor parte de esta diferencia se produjo en la tasa de shock, no de muerte: sólo 15 pacientes murieron en total (6 frente a 9) en la primera semana. Los pacientes que recibieron tenecteplasa también tuvieron la mitad de la tasa de ventilación mecánica.
Después de un mes (un plazo más pragmático para considerar los resultados), la mortalidad fue similar (2,4% frente a 3,2%, de forma no significativa a favor del tPA). En particular, casi el 5% de los pacientes tratados con placebo recibieron un tratamiento trombolítico de rescate después de desarrollar un shock, tal y como permitía el diseño del ensayo; por lo general, esto ocurrió después de que hubieran transcurrido 7 días.
Alrededor de 1 de cada 50 pacientes que recibieron tenecteplasa desarrolló una hemorragia intracraneal; la mayoría murió o quedó incapacitado después. Aproximadamente 1 de cada 15 pacientes que recibieron tenecteplasa tuvo hemorragias graves fuera del cerebro. Sólo 1 paciente con placebo tuvo una hemorragia intracraneal.
¿A dónde nos lleva el ensayo PEITHO? A ningún sitio cómodo, pero podría dirigirnos hacia la cordura.
Las cifras de mortalidad a los 30 días no deben tomarse como una comparación entre tenecteplasa y heparina sola, porque los pacientes más enfermos del brazo de placebo recibieron un tratamiento trombolítico de rescate. De lo contrario, su mortalidad habría sido probablemente mayor, y los beneficios del tPA más claros. Los pacientes evolucionaron muy bien en general, mejor que la mayor mortalidad descrita en varios ensayos anteriores entre los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio.
El ensayo puede considerarse, por tanto, de forma pragmática, como una comparación entre el tPA temprano administrado a pacientes normotensos con embolia pulmonar de riesgo intermedio, frente a la observación con heparina, con el tPA tardío reservado para los que se deterioran de forma significativa. Interpretada de este modo, la estrategia de tPA precoz confería una ventaja de supervivencia absoluta del 0,8% a los 30 días, o un número necesario para tratar de 125 para salvar una vida. Esto se produjo a costa de causar 2-3 hemorragias intracraneales devastadoras y 8 hemorragias no craneales graves en el camino. (Todo esto con una dosis completa de tPA.)
Visto así, para mí el PEITHO proporciona una vía para el tratamiento de los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio: discutir todas las opciones de tratamiento y sus riesgos y beneficios con un paciente y su familia, con una recomendación suave para la observación estrecha y la terapia conservadora con heparina sola inicialmente, especialmente en pacientes de edad avanzada. Para los que fracasan en la terapia conservadora, el tPA parece razonable. «Primero, no hacer daño» es un consejo que se construyó para durar.
Ahora, ¿ese «tPA tardío» debe ser de dosis completa o de media dosis? O bien, ¿es el tPA temprano de dosis baja (o la trombólisis dirigida por catéter) para todas las EP de riesgo intermedio realmente la mejor estrategia? Responder a esas preguntas va a requerir otro ensayo (o 3, o 4…).
Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.