American ER Doc Gone Walkabout Episodio 027

Hoy he conseguido otro «Pathway» para utilizar en nuestro servicio de urgencias – para el manejo de la obstrucción esofágica. Debería ser bastante útil, ya que define cuáles son las distintas funciones y responsabilidades del departamento si falla el tratamiento médico, es decir, quién gestiona la sedación mientras el GI desimpacta a través de un endoscopio y qué ocurre a continuación si la endoscopia bajo sedación de procedimiento sólo falla.

Pero, me sorprendió que el único tratamiento médico recomendado fuera el glucagón IV. Yo renuncié a eso hace décadas – nunca me ha funcionado (excepto cuando el paciente vomita por el glucagón, y le sale el bolo alimenticio por los globos oculares – si pruebas esto, dalo muy despacio), y en los estudios, parece que generalmente es superado por el placebo.

En algún lugar a principios de los años 70, aprendí – y no recuerdo de quién o dónde – que el GTN (trinitrito de glicerilo, o NTG alias nitroglicerina para aquellos en la mitad superior del globo) funcionaba bien para los impactos de alimentos en el esófago inferior. Mi impresión a lo largo de los años es que sí funciona – probablemente más de la mitad de las veces – sólo 0,4 mg sublingual estándar cada 5 minutos durante 3 dosis o hasta que los síntomas se resuelvan. He utilizado un vaso de agua como perseguidor – en parte, con la esperanza de que el peso del agua favorezca el paso, pero más como una prueba de diagnóstico – el paciente puede decir si el agua pasa a través del esófago o no. Estas personas suelen estar un poco faltas de volumen – no han podido comer ni beber durante un tiempo – por eso han acudido a ti. Si usted les da el GTN en frío, todos tienen síncope, por lo que es un buen toque para advertirles que van a desmayarse (hace una resolución muy dramática de los síntomas), o tal vez mejor, ejecutar en un bolo de solución salina rápida antes de la GTN – menos dramático, pero tal vez un poco más fácil en el paciente.

La mayoría de los pacientes son capaces de señalar el nivel de impactación – la base del cuello para el nivel de obstrucción del músculo cricofaríngeo, la parte inferior del esternón para la obstrucción en el esfínter esofágico inferior. Uno esperaría que el NTG funcionara en el EEI pero no en el cricofaringeo – músculo liso frente a músculo estriado, y todo eso – y eso ha sido cierto en mi experiencia. Supongo que un ensayo de un benzo podría funcionar en el cricofaríngeo, pero no recuerdo haberlo hecho.

He utilizado el truco del GTN durante 40 años más o menos, y nunca lo cuestioné, nunca miré si se había estudiado, y ahora estoy bastante sorprendido de que parece que de hecho no tiene ninguna base de evidencia.

He tenido curiosidad y he hecho una búsqueda rápida en Google y he podido encontrar poco en la literatura, excepto que David Munter en el libro «Procedimientos» de Rogers y Hedges lo recomienda basándose en 2 cartas al editor en los Anales de Medicina de Emergencia de 1980 – ahora, hay un verdadero enfoque de Medicina Basada en la Evidencia. Pero, funciona, te digo, funciona, lo he visto con mis propios ojos.

Antes de que la endoscopia flexible estuviera disponible, y los cirujanos y otorrinolaringólogos hicieran esofagoscopia rígida, eso no ocurría por la noche – así que, simplemente sedábamos al paciente con petidina (Demerol o meperedina, yanquis) y Valium, poníamos una sonda NG hasta el nivel de la obstrucción y aspirábamos las secreciones para minimizar el riesgo de aspiración a algo menos del 75%, y esperábamos hasta la luz del día. Bastantes se abrieron espontáneamente antes de que se llevara a cabo el procedimiento.

Luego hubo una merecida y breve popularidad del uso de un agente productor de CO2 («Pop Rocks» eran populares) más agua voluminosa para «hacer pasar» el cuerpo extraño. Desgraciadamente, parecía que no se controlaba bien el lugar al que llegaba el cuerpo extraño, y el filete en el mediastino no se digería bien.

Otra técnica que puede ser apócrifa: un paciente con una obstrucción estaba siendo trasladado a la sala de endoscopia, por una rampa inclinada, cuando el transportista perdió el control de la camilla y ésta descendió por la rampa a gran velocidad, chocando contra una pared, y haciendo saltar el perrito caliente ofensivo fuera del gaznate del paciente. Como era un tipo emprendedor que pensaba con rapidez, el transportista corrió hacia el paciente y exclamó: «Vaya, tienes mucha suerte, a veces tenemos que hacer eso 3 o 4 veces antes de que funcione».

Tal vez deberíamos probar con Mentos y Coca-Cola Light para conseguir un efecto algo similar (en YouTube hay algunos vídeos divertidos de gente que se mete sustancias extrañas en los pulmones al mezclar Mentos y Coca-Cola Light en la boca; no lo intentes en casa ni en Urgencias).

Otra nota sobre los viejos tiempos: Decíamos en broma que si le dabas NGT a un paciente y tenía un síncope, eso no era realmente isquemia miocárdica, es decir, que el síncope por NGT era un potente predictor de la ausencia de isquemia. Ahora bien, es de suponer que con este enfoque diagnóstico nos perdimos algunos infartos del VD. Pero, tal vez haya algo de realidad en la observación: las personas con isquemia miocárdica tienen un tono simpático muy alto, y la consiguiente vasoconstricción (y tal vez altas presiones de llenado), y tolerarán y, de hecho, se beneficiarán de la NTG. En cambio, el paciente no enfermo, sin aumento del tono simpático, sin vasoconstricción y con presiones de llenado normales, tiene muchas más posibilidades de sufrir hipotensión y síncope con el NTG. La medicina era mucho más divertida cuando no teníamos una base de evidencia real para operar.

Así que, ahí lo tienen, un poco de historia. Y, un número de potenciales candidatos a estudios clínicos: Mentos y Coca-Cola Light para tratar la obstrucción esofágica (vale, perdón, esofágica); evaluación del síncope en respuesta a la NTG como predictor negativo de la isquemia miocárdica: y (esto es realmente serio, mis disculpas) la NTG como tratamiento médico de los cuerpos extraños que obstruyen el esófago inferior (el maldito autocorrector sigue cambiando la ortografía de esófago – incluso cuando intento escribirlo correctamente en australiano).

Más tarde, Mates.

La próxima vez: Notas de SAEM 2014

Doctor de urgencias americano

paseo