Abstract

La restricción progresiva del crecimiento fetal (RCF) es a menudo una indicación para el parto. En el embarazo gemelar dicoriónico (DD) con restricción del crecimiento que afecta sólo a un feto (restricción selectiva del crecimiento fetal: RGF), el gemelo normal también nace prematuramente. Todavía no hay suficientes pruebas sobre el momento óptimo del parto de gemelos DD con RGFs en relación con la discordancia y la edad gestacional. Informamos de tres conjuntos de gemelos DD con RGFs (detención casi completa del crecimiento que afecta a un feto durante ≥2 semanas) antes de las 30 semanas de gestación. El intervalo desde la detención del crecimiento hasta el parto fue de 21-24 días y la discordancia fue del 33,7-49,8%. Un estudio a gran escala no mostró diferencias en la mortalidad global o en el resultado a largo plazo entre el parto inmediato y el retrasado para la RFF, mientras que muchos estudios han identificado un riesgo de retraso en el desarrollo tras el parto del feto de crecimiento normal antes de las 32 semanas. Por lo tanto, el parto de gemelos DD con RGFs debe retrasarse si el estado del feto con RGFs lo permite para aumentar la edad gestacional del feto de crecimiento normal.

1. Introducción

Cuando la restricción del crecimiento fetal (RCF) es progresiva, sin aumento del peso corporal fetal estimado (PCF) y con deterioro de los parámetros de flujo Doppler medidos en la arteria umbilical y el ductus venoso, es necesario el parto. Sin embargo, hay poco consenso sobre el momento óptimo para el parto. El parto temprano conlleva los riesgos asociados a la prematuridad, pero el retraso puede aumentar el daño hipóxico . En los gemelos monocoriónicos, uno de los fetos puede mostrar una restricción del crecimiento mientras que el crecimiento del otro es normal. Esto se denomina restricción selectiva del crecimiento fetal (RCF) y su frecuencia es del 10-15%. Sin embargo, no existen informes sobre el tratamiento de los embarazos gemelares dicoriónicos (DD) con RCFG. En las últimas décadas, la incidencia de embarazos gemelares ha aumentado casi un 70% debido al uso generalizado de la tecnología de reproducción asistida, lo que significa que los embarazos gemelares DD también han aumentado. Inde et al. informaron de que el 32,9% de las pacientes que tuvieron gemelos DD recibieron fecundación in vitro . En consecuencia, revisamos nuestros casos y la literatura para investigar el manejo y el momento del parto en gemelos DD con RGFs y restricción de crecimiento casi completa.

2. Informes de casos

Buscamos en los registros clínicos de nuestro hospital desde enero de 2009 hasta diciembre de 2013 para gemelos DD con RGFs diagnosticados antes de las 30 semanas de gestación. Los gemelos eran elegibles cuando el PEF de un gemelo estaba por debajo del percentil 10 y había una restricción de crecimiento casi completa durante más de dos semanas, mientras que el PEF del otro gemelo estaba dentro del rango normal basado en un nomograma de peso. Se excluyeron los casos en los que el feto con RGF tenía un cariotipo anormal. Se identificaron tres embarazos gemelares que cumplían estos criterios. Para estos fetos, se examinó el periodo entre el diagnóstico de restricción del crecimiento y el parto en relación con el pronóstico de ambos gemelos. En todos los embarazos se confirmó la edad gestacional y se evaluaron la corionicidad y la amnionicidad antes de las 12 semanas. La edad gestacional se asignó mediante la medición de la longitud cráneo-rabadilla. El EFW del gemelo con sIUGR se determinó mediante ecografía una o dos veces por semana con un Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

Para el manejo del sFGR en gemelos DD, la madre fue hospitalizada. La monitorización con CTG se realizó todos los días y el EFW se evaluó mediante ecografía, realizándose tanto el EFW como el examen Doppler dos veces por semana. Si se observaba una desaceleración tardía o una variación reducida a corto plazo o había un índice de pulsatilidad de la AI anormal (más de 2 DE por encima de la media de referencia normal) o ausencia de flujo telediastólico en la AI, se consideraba el parto si la edad gestacional era superior a 32 semanas. Si la edad gestacional era inferior a 32 semanas, aumentamos la monitorización con CTG a dos o tres veces al día y realizamos un examen ecográfico diario. Si se detectaba desaceleración tardía, ausencia de variación a corto plazo o flujo diastólico final inverso (RED), considerábamos el parto.

Los detalles de los tres casos de RGFs se muestran en la Tabla 1. La edad gestacional era de 27-29 semanas en el momento de la detección de la restricción del crecimiento casi completa y persistente durante ≥2 semanas, mientras que la discordancia del peso al nacer era del 33,7-49,8% (Tabla 1). La investigación de la causa de la restricción del crecimiento reveló una diferencia de área placentaria entre el gemelo con RFF y el gemelo normal en el caso 1 (Figura 1(a)), pero no hubo diferencias significativas en los casos 2 y 3 (Figuras 1(b) y 1(c)). En el caso 2, el feto con RFF presentaba heterotaxia, pero el cariotipo era normal. En el caso 3, no se identificó la causa de la restricción del crecimiento a pesar de la investigación prenatal y postnatal. El método de parto fue la cesárea en los tres casos. Aunque nuestro objetivo era que el parto se produjera después de las 32 semanas de gestación, sólo se consiguió en el caso 1. En el caso 2, se detectó un rojo en la arteria umbilical a las 30 semanas de gestación, y se realizó una cesárea tres días después de la aparición del rojo. En el caso 3, el parto se inició a las 29 semanas a pesar de la tocólisis. En consecuencia, la cesárea se realizó a las 29-32 semanas de gestación, y el intervalo desde la detección de la detención del crecimiento hasta la cesárea fue de 21-24 días (mediana: 22,7 días) (Tabla 1). El peso al nacer del gemelo con RFF fue de 778-884 g y el del gemelo normal de 1174-1760 g (Tabla 1). Tras el seguimiento de los lactantes con RGF de uno a cuatro años desde el nacimiento, no se han encontrado anomalías importantes, salvo la heterotaxia en el caso 2. Entre los lactantes de crecimiento normal, se detectó una hemorragia cerebral en el gemelo de peso normal del caso 2 a los 4 días de nacer y este niño requiere tratamiento continuo.

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3. Discusión

Cuando el RFF ocurre en gemelos DD, nuestro objetivo es lograr el mejor resultado para ambos fetos. El momento del parto es generalmente el principal problema en la RFF severa y las políticas sobre el parto varían ampliamente . Un estudio prospectivo a gran escala demostró que el cociente de desarrollo era significativamente menor a una edad corregida de 2 años tras el parto prematuro de fetos de crecimiento normal entre las 22 y 32 semanas de gestación . No hay consenso sobre el manejo del RGFs en gemelos DD, incluyendo el momento del parto. En consecuencia, revisamos los informes publicados sobre el tratamiento de la RGFSI e investigamos el momento del parto en relación con la gravedad de la discordancia para determinar si la discordancia influía en el gemelo normal porque se produjo un acontecimiento adverso en uno de nuestros gemelos de crecimiento normal. También investigamos el momento del parto en relación con los parámetros de flujo Doppler de la arteria umbilical en el feto con RNFG porque se encontró RED en uno de nuestros casos.

Con respecto al momento del parto en relación con la gravedad de la discordancia, encontramos que la discordancia superaba el 30% en los 3 de nuestros gemelos con DD. En la mayoría de los estudios, el valor de corte es del 15%-25%, y se informa que el riesgo de morbilidad y mortalidad aumenta si la discordancia supera ese valor . Lamentablemente, no hay informes que se centren en la relación entre la discordancia y el pronóstico de los gemelos DD, pero algunos estudios han investigado la influencia del género. En gemelos del mismo sexo, Demissie et al. informaron de que una mayor discordancia se asocia con un mayor riesgo de muerte intrauterina tanto para el gemelo más pequeño como para el más grande, mientras que la muerte intrauterina y el pronóstico del gemelo más grande no están relacionados con la discordancia cuando los gemelos son de distinto sexo . Los gemelos del mismo sexo en estos informes incluían tanto a los gemelos DD como a los monocoriales, mientras que los gemelos de distinto sexo sólo serían gemelos DD. Sin embargo, los autores no distinguieron entre gemelos DD del mismo sexo y gemelos DD de distinto sexo, y la corionicidad y amnionicidad tampoco están claras porque los estudios se basaron en datos de nacimientos de gemelos de Estados Unidos . Sin embargo, consideramos que los datos de los gemelos de distinto sexo se corresponden con los hallazgos de los gemelos DD.

Unos pocos estudios prospectivos multicéntricos han abordado el momento del parto basándose en los parámetros de flujo Doppler en la arteria umbilical del feto con RGF. El Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) investigó el momento del parto para el RFF. Las mujeres embarazadas de entre 24 y 36 semanas de gestación con RGF fueron asignadas aleatoriamente a un parto inmediato () o retrasado () si el obstetra no estaba seguro de cuándo debía nacer el feto con RGF basándose en los parámetros Doppler de la AI. Como resultado, no hubo diferencias en la mortalidad global entre los dos grupos. Además, los estudios de seguimiento a 2 y 6 años mostraron que no había diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a las tasas de mortalidad o discapacidad. Aunque el estudio GRIT no puede proporcionarnos criterios estándar para determinar el momento del parto, la falta de diferencia en la mortalidad global y en los resultados a largo plazo del feto con RFF entre el parto inmediato y el retrasado sugiere que puede ser importante que los padres o los obstetras consideren la posibilidad de prolongar el tiempo en el útero para el gemelo normal de los gemelos DD con RFF, aunque sea por un período corto.

Cuando reevaluamos nuestros 3 casos basándonos en la revisión de la literatura, consideramos que el momento del parto no debía decidirse a partir de la discordancia (a pesar de que superaba el 30% en todos nuestros casos), porque no hay evidencia de una relación entre el valor de corte de la discordancia y el riesgo de morbilidad o mortalidad en gemelos dicoriónicos. Aunque nuestro objetivo era que el parto se produjera después de una edad gestacional de 32 semanas, el parto se adelantó a las 32 semanas en 2 casos a causa de la RED y del inicio espontáneo del parto, respectivamente, produciéndose una hemorragia cerebral en uno de los gemelos de crecimiento normal tras el parto prematuro. En conclusión, todavía no hay suficiente evidencia sobre el momento óptimo del parto para gemelos DD con RGFs en relación con la discordancia y la edad gestacional, pero los datos del estudio GRIT sugieren que el parto debe retrasarse si el estado del feto con RGFs lo permite para aumentar la edad gestacional del feto de crecimiento normal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.