Características clínicas del síndrome de abstinencia del alcohol
Curso temporal
El síndrome de abstinencia puede comenzar tan pronto como seis o doce horas después de la última bebida.
Los síntomas alcanzan su punto máximo a los dos o tres días, aunque pueden durar hasta siete días.
Un síndrome de abstinencia subagudo puede durar semanas, caracterizado por insomnio, irritabilidad y ansia de consumo.
Riesgo de abstinencia
La gravedad de la abstinencia está parcialmente relacionada con la dosis. El síndrome de abstinencia del alcohol que requiere tratamiento es raro en personas que consumen menos de seis bebidas al día, excepto en los adultos mayores, que pueden desarrollar síntomas de abstinencia significativos incluso si sólo consumían varias bebidas al día.
La gravedad del síndrome de abstinencia varía ampliamente. Algunas personas que beben mucho experimentan pocos o ningún síntoma de abstinencia, mientras que otras experimentan síntomas graves.
Los pacientes de edad avanzada tienen un curso de abstinencia más complicado porque a menudo tienen problemas de salud concurrentes y pueden ser frágiles.
La abstinencia pasada predice episodios futuros. Los pacientes con antecedentes de delirium tremens y convulsiones por abstinencia tienen un alto riesgo de reincidencia si vuelven a beber y lo dejan de nuevo.
Síntomas y signos
El signo más fiable de abstinencia de alcohol es el temblor postural y de intención. Pida a los pacientes que extiendan las manos delante de ellos, que alcancen un objeto o que caminen por la habitación. El temblor puede no ser visible cuando el paciente está en reposo.
Otros signos incluyen diaforesis, taquicardia e hipertensión. La ansiedad, las náuseas y el dolor de cabeza son síntomas comunes.
Distinción entre abstinencia y ansiedad
Los pacientes con dependencia del alcohol a veces atribuyen los síntomas de abstinencia a la ansiedad.
Se debe sospechar de la abstinencia si:
- el paciente informa de que toma seis o más copas al día (excepto en el caso de los adultos mayores, que pueden experimentar el síndrome de abstinencia con cantidades menores)
- la bebida comienza a una hora predecible de la mañana o de la tarde
- los síntomas incluyen sudoración o temblores
- los síntomas se alivian rápidamente con el alcohol
- el paciente ha requerido tratamiento médico para el síndrome de abstinencia en el pasado, o ha tenido convulsiones por abstinencia.
Contextos de tratamiento para el síndrome de abstinencia de alcohol
El síndrome de abstinencia de alcohol se gestiona en un entorno hospitalario o ambulatorio, dependiendo de ciertos factores. Las opciones incluyen:
- Gestión basada en el consultorio
- Servicios de gestión de la abstinencia
- Gestión basada en el domicilio
- Gestión basada en el hospital.
Gestión de la abstinencia basada en el consultorio
Muchos pacientes pueden gestionar su abstinencia en una clínica de atención primaria. El manejo en el consultorio está indicado en estas situaciones:
- El paciente no tiene antecedentes de abstinencia grave (convulsiones o delirium tremens).
- El paciente no tiene comorbilidades médicas o mentales significativas y es menor de 65 años.
- El paciente está comprometido con la abstinencia y con un plan de tratamiento. (Tiene poco valor el tratamiento planificado de la abstinencia si es probable que el paciente recaiga inmediatamente.)
- Al finalizar el tratamiento, el paciente acepta volver a casa (si está socialmente estable), a un servicio de gestión de la abstinencia o, si es necesario, a una sala de urgencias del hospital.
- Usted dispone de una sala en su clínica donde el paciente puede pasar varias horas, y usted o la enfermera de la consulta tiene tiempo para evaluar al paciente cada una o dos horas.
Protocolo de tratamiento en la consulta
- Acuerde una fecha para que el paciente acuda a iniciar el proceso de deshabituación. El paciente debe estar preparado para pasar al menos de cuatro a seis horas en su consulta.
- Tenga un plan para cuando el paciente salga de la consulta: quién, si es que hay alguien, va a recoger al paciente y dónde va a pasar la noche.
- Reserve la primera cita para la mañana (8:00 o 9:00 a.m.). Aconseje al paciente que tome la última copa entre las 6:00 y las 8:00 p.m. de la noche anterior a la cita. El momento de la última bebida puede variar. Los pacientes suelen saber cuándo comienzan sus síntomas de abstinencia y pueden programar su última bebida en consecuencia.
- Cuando el paciente llegue, el médico o la enfermera deben utilizar la Escala de Evaluación de la Retirada del Alcohol del Instituto Clínico, Revisada (CIWA-Ar).
Darle al paciente diazepam (con las excepciones que se indican a continuación), según el protocolo de carga de diazepam. La mayoría de los pacientes requieren sólo de una a tres dosis de diazepam a 20 mg.
Utilización de la escala de abstinencia CIWA-Ar
La CIWA-Ar es un instrumento validado para monitorizar la gravedad de la abstinencia. Puede ser completado en pocos minutos por un médico de atención primaria.
La CIWA consta de 10 ítems que miden la gravedad de síntomas como la ansiedad y las alucinaciones, y signos como el temblor y la sudoración. Una puntuación de 10 o más indica la necesidad de benzodiacepinas. El tratamiento se completa cuando el paciente obtiene una puntuación inferior a 8 en dos lecturas consecutivas separadas por al menos una hora.
Benzodiacepinas para la abstinencia de alcohol
Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera línea para los síntomas de abstinencia porque son eficaces y seguras. Las benzodiacepinas de acción prolongada, como el diazepam, pueden ser más eficaces que las de acción corta para prevenir complicaciones como las convulsiones.
- Si la puntuación del CIWA es de 10 o más, administre al paciente 20 mg de diazepam por vía oral cada una o dos horas hasta que los síntomas disminuyan y la puntuación del CIWA sea inferior a 8.
- El tratamiento se ha completado cuando el paciente está cómodo, con un temblor mínimo, y la puntuación de CIWA es inferior a 8 en dos lecturas consecutivas.
- Si es necesario administrar diazepam para llevar a casa, no dar más de dos o tres comprimidos de 10 mg.
- Dar tiamina por vía oral. Si el paciente tiene un alto riesgo de encefalopatía de Wernickes (desnutrido, con síndrome de abstinencia grave), dar tres días de tiamina intravenosa o intramuscular.
Indicaciones para el traslado de pacientes a un servicio de urgencias
Los pacientes que se encuentren en las siguientes situaciones deben ser trasladados a un servicio de urgencias para tratar el síndrome de abstinencia alcohólica:
- El paciente llega con un síndrome de abstinencia grave, con una puntuación CIWA superior a 20, o con alucinaciones u otros síntomas preocupantes.
- El paciente experimenta una convulsión y muestra signos de delirio o psicosis inminentes (p. ej, confusión, alucinaciones).
- El paciente muestra cualquier signo de enfermedad médica aguda (p. ej, fiebre, disnea) o cualquier otra afección o complicación médica que requiera más investigaciones y tratamiento que los que puede proporcionar una clínica comunitaria.
- Las puntuaciones de la CIWA del paciente siguen aumentando a pesar de seguir el protocolo de la CIWA.
- La puntuación CIWA del paciente es de 10 o más después de cuatro dosis de diazepam a 80 mg.
- El paciente tiene taquicardia persistente, con un ritmo cardíaco superior a 120 latidos por minuto y latidos irregulares.
- El paciente tiene tendencias suicidas.
Finalización del tratamiento en el servicio de urgencias
- El tratamiento finaliza cuando el paciente se encuentra cómodo y tiene un temblor mínimo, y la puntuación del CIWA es inferior a 8 en dos lecturas consecutivas.
- Envíe al paciente a su casa si dispone de un acompañante; de lo contrario, envíe al paciente a un servicio local de tratamiento de la abstinencia para que lo admitan.
- Si el paciente sigue teniendo cierto síndrome de abstinencia, prescriba dos o tres comprimidos de diazepam de 10 mg, que deberá tomar un comprimido cada cuatro horas, preferiblemente para que se lo dispense un compañero o amigo. El paciente debe aceptar no beber mientras toma benzodiacepinas.
- Haga que el paciente regrese para un seguimiento en uno o dos días.
Servicios de gestión de la abstinencia
La mayoría de los pacientes que no necesitan más intervenciones médicas para la abstinencia deben ser derivados a los servicios de gestión de la abstinencia, que no son médicos y están basados en la comunidad.
Estos servicios proporcionan un lugar seguro para las personas que intentan abstenerse de cualquier sustancia. Los pacientes pueden ser admitidos inmediatamente si hay una cama disponible, y pueden permanecer hasta cinco días, o a veces más tiempo.
Los servicios de gestión de la abstinencia ofrecen asesoramiento y derivación a tratamientos. Algunos ofrecen programas de recuperación temprana de dos a tres semanas para pacientes ambulatorios.
Se puede llamar por teléfono a un servicio de gestión de la abstinencia para saber si hay camas disponibles, pero los pacientes deben llamar o visitar el servicio ellos mismos para asegurarse una evaluación.
Gestión de la abstinencia en el hogar
El tratamiento de la abstinencia en el hogar puede considerarse sólo para los pacientes que cumplen ciertos criterios. Para otros pacientes, el tratamiento domiciliario no es seguro.
Candidatos para el tratamiento domiciliario de la abstinencia
El tratamiento domiciliario de la abstinencia puede ser una opción segura y eficaz en las siguientes situaciones:
- El paciente tiene un historial de síntomas leves de abstinencia: El paciente ha estado recientemente sin beber durante cinco o más días y los síntomas de abstinencia no evolucionaron a una abstinencia más grave que requiera tratamiento médico.
- El paciente no tiene antecedentes de abstinencia grave (p. ej., convulsiones, delirio, ingresos en el hospital) o de abstinencia que requiera tratamiento médico.
- Una persona de apoyo (pareja, familiar o amigo) acepta dispensar la medicación.
- Se ha establecido un plan de tratamiento (p. ej, medicamentos para los trastornos por consumo de alcohol, asesoramiento continuo, otros grupos de tratamiento).
- El paciente y la persona de apoyo del paciente acuerdan acudir al servicio de urgencias si los síntomas de abstinencia se agravan.
- El paciente tiene menos de 65 años y no tiene comorbilidades significativas ni problemas graves de salud mental.
- El paciente se compromete a no beber mientras toma la medicación.
Protocolo de abstinencia en casa
- El paciente toma la última copa entre las 18:00 y las 20:00 horas de la noche anterior.
- El paciente toma 10 mg de diazepam, dispensados por la persona de apoyo, a partir de la mañana siguiente, cada cuatro horas según sea necesario para el temblor.
- Prescriba no más de 40 mg de diazepam.
- Vuelva a evaluar al paciente al día siguiente (por teléfono o en persona).
- El paciente acude a la clínica en un plazo de dos a tres días.
Conectar con la gestión de la abstinencia en la comunidad
En algunas comunidades, un trabajador del servicio de adicciones de un servicio de gestión de la abstinencia visitará a los pacientes en sus domicilios para supervisar la abstinencia en casa y organizar el tratamiento formal.
Manejo de la abstinencia en el servicio de urgencias o en otro hospital
La mayoría de los pacientes con abstinencia de alcohol pueden ser manejados como pacientes externos; sin embargo, algunos pueden requerir un manejo en el servicio de urgencias de un hospital o en un programa de desintoxicación médica para pacientes internos. Se trata de pacientes que no cumplen los criterios para el manejo en el consultorio y que:
- tienen un historial de abstinencia grave que requiere hospitalización (por ejemplo, delirium tremens)
- consumen alcohol en gran medida (es decir, más de 12 a 15 bebidas al día)
- tienen antecedentes de convulsiones por abstinencia
- tienen comorbilidades médicas o mentales significativas
- tienen 65 años o más
- tienen tendencias suicidas
- no pueden ser controlados adecuadamente en su consulta por razones de tiempo o espacio
- no pueden tomar diazepam oral.
El tratamiento en el servicio de urgencias para estos pacientes suele implicar la rehidratación intravenosa, la evaluación psiquiátrica y la monitorización de electrolitos, signos vitales y función cardíaca.
El tratamiento del síndrome de abstinencia en el servicio de urgencias o en la unidad médica de abstinencia
El tratamiento de los pacientes hospitalizados es muy similar al del entorno clínico ambulatorio, pero requiere un seguimiento más estrecho y más investigaciones (véase la Tabla 1: Tratamiento de las complicaciones del síndrome de abstinencia alcohólica y la Tabla 2: Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica en pacientes con otros trastornos médicos agudos). Implica las siguientes prácticas:
- Si el paciente tiene un historial de convulsiones, administre diazepam 20 mg cada hora durante un mínimo de tres dosis.
- Si el paciente tiene 65 años o más, o tiene disfunción hepática, administre lorazepam 1-2 mg sublingual o por vía oral cada dos o cuatro horas.
- Recuerde administrar tiamina. Si el paciente tiene un alto riesgo de encefalopatía de Wernickes (desnutrido, con síndrome de abstinencia grave), dar tres días de tiamina intravenosa o intramuscular.
- En general, la desintoxicación se integra en el plan de tratamiento del paciente y éste tiene una cita de seguimiento con su proveedor de atención habitual o con un médico especialista en medicina de la adicción al día siguiente del alta.
Complicaciones graves de la abstinencia de alcohol
La abstinencia de alcohol puede incluir complicaciones graves, como convulsiones, delirium tremens, alucinaciones sin delirio, alteraciones electrolíticas y arritmias. El síndrome de Wernicke-Korsakoff no está causado por la abstinencia, pero puede acompañarla.
La Tabla 1: Manejo de las complicaciones de la abstinencia de alcohol describe estas complicaciones y cómo manejarlas.
La abstinencia de alcohol también puede complicarse por otras condiciones médicas agudas, como la encefalopatía hepática, la depresión y la pancreatitis.
La Tabla 2: Manejo de la abstinencia de alcohol en pacientes con otras condiciones médicas agudas describe cómo manejar la abstinencia de alcohol en pacientes con varias condiciones médicas.