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Antecedentes: La proctitis ulcerosa, uno de los tipos de enfermedad de la colitis ulcerosa, se considera una de las manifestaciones iniciales de la colitis ulcerosa. La prevención del agravamiento de la proctitis ulcerosa es importante para mejorar el pronóstico de la colitis ulcerosa. Aquí revisamos la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la proctitis ulcerosa. Resumen: El número de pacientes con proctitis ulcerosa está aumentando. La extensión de la enfermedad se produce en muchos pacientes con proctitis ulcerosa. El diagnóstico diferencial con otras proctitis crónicas es importante y debe realizarse en base a la historia clínica y a las características endoscópicas e histológicas. El supositorio de mesalazina ha sido el tratamiento de primera línea para los pacientes con proctitis ulcerosa debido a su gran eficacia y seguridad. El tratamiento tópico de la proctitis ulcerosa, en particular con el supositorio de mesalazina, ha sido infrautilizado en la práctica clínica. Mensajes clave: Los supositorios de mesalazina son más eficaces que la intensificación de la dosis de mesalazina oral para los pacientes con recaídas con dosis de mantenimiento de mesalazina oral. Sin embargo, la baja adherencia a la mesalazina rectal ha dificultado la remisión en pacientes con proctitis ulcerosa.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introducción

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria idiopática limitada al colon. Su incidencia está aumentando más rápidamente en Asia que en Europa . Sin embargo, la curación completa y la metodología de tratamiento de la colitis ulcerosa no se han establecido hasta ahora . Las condiciones de la enfermedad en muchos pacientes empeoran en el curso natural crónico . La proctitis ulcerosa es uno de los tipos de enfermedad de la colitis ulcerosa y se considera la manifestación inicial de la colitis ulcerosa. La prevención del agravamiento de la proctitis ulcerosa es importante para mejorar el pronóstico de la colitis ulcerosa. Desde este punto de vista, es importante comprender las características de la proctitis ulcerosa. Aquí revisamos la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento tópico de la proctitis ulcerosa, especialmente mediante el uso de supositorios de mesalazina.

Epidemiología

El número de pacientes con proctitis ulcerosa está aumentando. Los datos recientes de la EII holandesa que representan los cambios cronológicos indicaron que el número de colitis ulcerosa leve y proctitis ulcerosa ha aumentado . En los pacientes pediátricos, el 25% de los pacientes tenían proctitis ulcerosa . La extensión de la enfermedad es una de las cuestiones importantes en los pacientes con proctitis ulcerosa. La tabla 1 muestra las tasas de progresión de la proctitis ulcerosa. La extensión oral reportada en pacientes adultos con proctitis ulcerosa es del 17-21% en 5 años, 30-54% en 10 años y 50-52% en 20 años (Tabla 1) . En los pacientes de inicio pediátrico, la progresión oral es del 10% a 1 año, del 45% a 5 años y del 52% a 10 años . Las tasas de progresión parecen más altas en la proctitis ulceta de inicio pediátrico. Anzai et al. informaron de que el inicio de la enfermedad antes de los 25 años era un factor de riesgo de progresión oral según el análisis multivariante. Otros factores de riesgo de progresión oral son la activación crónica de la enfermedad, la recaída de la enfermedad y la hospitalización. El tratamiento oral con 5-ASA también es importante para inhibir la extensión de la proctitis ulcerosa . Los casos de colitis ulcerosa a largo plazo, incluso en el tipo de proctitis, pueden estar en riesgo de cáncer .

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la proctitis ulcerosa son el aumento de la frecuencia de las deposiciones y la hematoquecia. Sin embargo, casi todos los pacientes tenían títulos de hemoglobina normales y un ratio operable bajo . La proctitis ulcerosa se define como una inflamación regional en el lado anal del colon recto-sigmoide. Recientemente, la proctitis ulcerosa se ha diagnosticado a menudo durante el examen secundario de la prueba inmunológica fecal para el cribado del cáncer colorrectal. El diagnóstico diferencial también es importante. La proctitis crónica por radiación y/o proctopatía y la proctopatía por derivación son las formas más comunes de proctitis crónica . Deben diagnosticarse basándose en la historia clínica y en las características endoscópicas e histológicas. Sin embargo, la diferenciación de estas enfermedades es a menudo difícil debido a las superposiciones en su etiología y proceso de la enfermedad. En otro aspecto, deben diferenciarse los antecedentes patológicos, como la infección, la enfermedad vascular y el resultado de una lesión o degeneración . La enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada (EIIU) también debe considerarse como diagnóstico diferencial . Más del 80% de los casos de colectomía de IBDU tenían un fenotipo similar al de la colitis ulcerosa; sin embargo, entre el 1 y el 15% de los casos fueron finalmente diagnosticados de enfermedad de Crohn. La estenosis anal o el fracaso de la bolsa pueden disminuir la calidad de vida del paciente. Las endoscopias gastrointestinales y de cápsula son modalidades alternativas para diagnosticar la EIIU.

Tratamiento

Directrices y consensos

Las directrices y los consensos son importantes para indicar los enfoques preferidos para los problemas médicos de acuerdo con las evidencias y las recomendaciones de los expertos. Aquí presentamos la guía y el consenso de la EII para la colitis distal y la proctitis ulcerosa. La «Guía práctica para la colitis ulcerosa en adultos» fue publicada por el Comité de Parámetros de Práctica del Colegio Americano de Gastroenterología en 2010 (Tabla 2). Esta guía tiene cuatro recomendaciones graduadas según el nivel de evidencia. Las recomendaciones de grado A implican que existe una evidencia consistente de nivel 1 (ensayos controlados aleatorios), las recomendaciones de grado B indican que el nivel de evidencia sería 2 o 3 (estudios de cohortes o de casos controlados), las recomendaciones de grado C se basan en estudios de nivel 4 (series de casos o estudios de cohortes de baja calidad), y las recomendaciones de grado D se basan en evidencias de nivel 5 (opinión de expertos). En esta guía se propusieron recomendaciones para la colitis distal. En 2017 se publicó el «‘Tercer consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el manejo de la colitis ulcerosa Parte 2: manejo actual» (Tabla 2) . Este consenso fue revisado y actualizado para los métodos de tratamiento recientes. Este consenso se recomendó por separado para el tipo de enfermedad, como proctitis, colitis del lado izquierdo y colitis extensa. Los grupos de trabajo realizaron una búsqueda bibliográfica sistemática. El nivel de evidencia en el estudio terapéutico se calificó de 1 (alto) a 5 (bajo), y cada recomendación se calificó según el Oxford Center for Evidence Based Medicine. Según estas directrices y declaraciones de consenso, se recomiendan los agentes de mesalazina tópica para el tratamiento de la proctitis ulcerosa como terapia inicial. Además, los agentes tópicos de mesalazina son superiores a los esteroides tópicos o a la mesalazina oral porque los supositorios pueden hacer llegar el fármaco al recto de forma eficaz. La combinación de aminosalicilatos orales y tópicos es más eficaz que el uso de cualquiera de ellos por separado.

Beneficios del supositorio tópico de mesalazina

La proctitis ulcerosa se trata mejor en primera línea con supositorios de 5-ASA, que se dirigen a la mucosa rectal mejor que las espumas y los enemas . En un estudio aleatorizado, a ciegas, de 4 semanas de duración, en el que se comparó la mesalazina oral dependiente del pH 2,4 g/día (comprimido de 800 mg tomado tres veces al día) con el supositorio de mesalazina rectal 2,4 g/día (supositorio de 400 mg administrado 3 veces al día), las tasas de remisión clínica, endoscópica e histológica fueron significativamente mayores con el supositorio de mesalazina que con la mesalazina oral . El supositorio de mesalazina de 1 g a la hora de acostarse y el de 500 mg dos veces al día fueron igualmente eficaces para los pacientes con proctitis ulcerosa . La administración una vez al día es importante para mantener una buena adherencia al tratamiento con supositorios de mesalazina. Un reciente estudio japonés de fase 3, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos sobre el supositorio de mesalazina (1 g) administrado una vez al día también reveló la superioridad del supositorio de mesalazina frente al placebo en pacientes con proctitis con respecto a las tasas de remisión (83,8 frente al 36,1%) . También se reconoció una desaparición temprana significativa de la hemorragia rectal al tercer día con el supositorio de mesalazina. El supositorio de mesalazina también fue significativamente más eficaz que el esteroide rectal en pacientes con proctitis ulcerosa. El supositorio de mesalazina también es una herramienta útil para el tratamiento de la proctitis ulcerosa pediátrica. Una dosis diaria a la hora de acostarse de un supositorio de mesalazina de 500 mg es bien tolerada y eficaz en pacientes pediátricos con proctitis ulcerosa . Sin embargo, todas las formulaciones tópicas de 5-ASA son igualmente eficaces en el tratamiento de la proctitis ulcerosa. En caso de refractariedad al supositorio de mesalazina, primero deben combinarse los agentes tópicos (esteroides tópicos y 5-ASA) antes de pasar a ser una combinación con la terapia oral.

Comparación de la eficacia clínica entre la mesalazina oral y los supositorios de mesalazina en los pacientes con proctitis ulcerosa

En la situación clínica, la mesalazina oral se ha utilizado a menudo en pacientes con proctitis ulcerosa. No está claro si el supositorio de mesalazina o la intensificación de la dosis de mesalazina oral debe utilizarse primero para tratar el agravamiento de la proctitis ulcerosa en la práctica clínica. Aquí, introducimos datos intermitentes de nuestro estudio prospectivo aleatorizado que compara el supositorio de mesalazina adicional con la intensificación de la dosis de mesalazina oral para pacientes con proctitis ulcerosa tratados con dosis de mantenimiento de mesalazina oral, tal como se presentó en la Reunión Científica de la JGA de 2016. Se inscribieron 35 pacientes con proctitis ulcerosa leve que tomaban 2,4 g de mesalazina oral al día y que tenían heces con sangre. Se realizó un examen proctoscópico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de supositorios de mesalazina (1 g/día) o de mesalazina oral dependiente del pH (3,6 g/día) en una proporción de 1: 1. Los pacientes fueron tratados con supositorios de mesalazina o con mesalazina oral de dosis intensificada durante 2 semanas. El criterio de valoración primario de la proporción de desaparición de las heces con sangre tras el tratamiento de 2 semanas fue significativamente mayor en el grupo de supositorios de mesalazina que en el grupo de mesalazina oral (75% (12/16) frente a 26% (5/19), p < 0,01). Además, el nivel de índice de actividad de la enfermedad y las puntuaciones proctoscópicas disminuidas con respecto al inicio fueron significativamente mayores en el grupo de supositorios de mesalazina que en el grupo de mesalazina oral (datos no mostrados). El supositorio de mesalazina fue superior a la intensificación de la dosis de mesalazina oral para los pacientes con proctitis ulcerosa tratados con una dosis de mantenimiento de mesalazina oral.

Adherencia al tratamiento tópico

La proctitis ulcerosa es una enfermedad idiopática y crónica. Una buena adherencia continua es importante para controlar las enfermedades crónicas; sin embargo, mantener una buena adherencia de la medicación es difícil. La adherencia al tratamiento tópico en la colitis ulcerosa es baja. En cuanto al consumo de fórmulas de 5-ASA, los supositorios de mesalazina (45%) y los 5-ASA orales (19%) fueron los más utilizados, seguidos de la terapia combinada (14%), el enema de mesalazina (11%) y los esteroides rectales (10%) en los pacientes con proctitis ulcerosa de nueva aparición . Sin embargo, en un estudio suizo de cohortes de EII sobre 800 pacientes, sólo el 26% de los pacientes con proctitis ulcerosa fueron tratados con terapia tópica de 5-ASA o corticoides . A partir de estas evidencias, la baja adherencia a la terapia rectal se considera una razón para el bajo consumo de la fórmula rectal. Recientemente, un estudio de cohorte prospectivo estimó la adherencia de 70 pacientes tratados con mesalazina rectal . En este informe, la adherencia se evaluó mediante el seguimiento de las reposiciones en la farmacia (ratio de posesión de la medicación) y la entrevista de los pacientes. Además, el 55% de los pacientes autodeclaró una falta de adherencia ocasional en el momento de la inscripción. Sorprendentemente, el 71% de todos los sujetos no cumplían el régimen prescrito (proporción de posesión de medicación <0,6) según los criterios de la proporción de posesión de medicación. Las razones de la falta de adherencia fueron el modo de administración transanal y el estilo de vida ajetreado.

Seguridad del supositorio tópico de mesalazina

El 5-ASA aplicado tópicamente no tiene efectos secundarios sistémicos relevantes. Los efectos secundarios idiosincrásicos como la nefritis intersticial, la miocarditis o la pancreatitis son muy raros incluso cuando se utilizan las formas orales y sistémicas de 5-ASA . Los efectos del 5-ASA dependen de la concentración en la mucosa del colon. En Suiza, un informe anterior reveló que la tasa de consumo de los 5-ASA tópicos era del 31,6% en comparación con el 42,5% de los 5-ASA orales . Sin embargo, en este estudio, la frecuencia de efectos secundarios en los pacientes con productos de 5-ASA administrados por vía tópica u oral fue bastante baja en comparación con los tratados con inmunomoduladores o anticuerpos anti-TNF alfa (5-ASA tópico frente a 5-ASA oral frente a esteroides tópicos frente a inmunomoduladores frente a anticuerpos anti-TNF alfa, 7,2% frente a 13,1% frente a 4,7% frente a 48,5% frente a 24,0%). También se informó de la seguridad del supositorio de mesalazina en 16 mujeres embarazadas, sin recaídas durante el embarazo y con 19 embarazos a término sin anomalías fetales. La mesalazina es un fármaco de clase B de la FDA en el embarazo y sólo se producen niveles muy bajos de 5-ASA en la leche materna.

Conclusión

Muchos casos de proctitis ulcerosa se encuentran en la fase inicial de la colitis ulcerosa. Sin embargo, a menudo se produce una extensión oral desde la región rectal. El tratamiento tópico, en particular mediante supositorios de mesalazina, es la terapia de primera línea para los pacientes con colitis ulcerosa debido a su alta eficacia y seguridad. Los supositorios de mesalazina son eficaces para los pacientes con recaídas con dosis de mantenimiento de mesalazina oral. Sin embargo, la baja adherencia de la meslazina rectal dificulta la remisión en pacientes con proctitis ulcerosa.

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S.K. actuó como ponente y recibió honorarios de AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Los otros autores no tienen intereses en competencia.

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